Виды положений на операционном столе. Позиции пациента на операционном столе ключевые моменты. Механизм и результат травм нервов из-за положения на операционном столе

Придать пациенту правильное, облегчающее хирургический доступ положение на операционном столе - это важная повседневная задача анестезиолога. Нефизиологичное положение может стать причиной напряжения и травмы. Общая анестезия требует особой внимательности к укладке пациента. Нередко необходимо исключение любых пассивных движений. Возникающие на фоне компрессионной травмы повреждение и некроз нерва, как правило, являются результатом неправильной укладки больного во время вмешательства. Частота случаев нейропатии возрастает при периоперационной гипотонии и гипотермии.

Наложенный в проекции нервного ствола жгут может вызывать повреждение нерва, в связи с чем необходим непрерывный контроль давления и времени наложения манжеты (турникета). Больные, страдающие диабетом, сосудистой и неврологической патологией, а также пожилые пациенты входят в группу особого риска позиционной травмы.

Пациенты с ревматоидным артритом могут страдать от нестабильности позвоночника в шейном отделе, на уровне атланто-окципитального сочленения. В этой ситуации важно, чтобы амплитуда подвижности шеи была определена перед операцией. Необходимо правильная укладка до индукции в наркоз и поддержание безопасного положения на протяжении всей операции. Для фиксации положения головы можно использовать мешочки с песком.

Виды положений пациентов на операционном столе

Самое распространенное положение. Руки должны быть осторожно зафиксированы по отношению к телу пациента, вытянуты вдоль тела или отведены на подставках. Сильное сгибание в локтевом суставе может вызвать повреждение локтевого нерва в том месте, где он входит в кубитальный туннель. Плечевое сплетение является относительно фиксированным образованием и в связи с этим чувствительно к тракционным (натяжение) повреждениям. Для того чтобы избежать "растяжения" сплетения, пронируйте предплечье, когда рука пациента лежит вдоль тела. Когда обе руки отведены на подставках, предупредите чрезмерное отведение и перерастяжение, избегая при этом ротации головы. Когда одна рука отведена, голова должна быть повернута в сторону отведенной руки для предупреждения тракции плечевого сплетения. Ноги должны лежать ровно и не перекрещиваться. Небольшая подушечка, подложенная под пятки, позволяет избежать компрессионных некрозов. Кроме этого подвержены компрессионному некрозу такие части тела как крестец и затылок. После длительных операций, проводимых в условиях гипотензии, наблюдались случаи послеоперационной алопеции. Веки пациента должны быть аккуратно прикрыты и зафиксированы в этом положении во избежание пересыхания и повреждения роговицы. Следует избегать прямого давления на глаза, так как это может вызвать окклюзию центральной артерии сетчатки. Необходимо исключить любой контакт частей и другого оборудования с лицом пациента.

Положение Тренделенбурга (с опущенным вниз головным концом)

Положения Тренделенбурга - положение лежа на спине с наклоном головного конца операционного стола вниз. Это положение используется при лапароскопических операциях и вмешательствах при варикозной болезни вен нижних конечностей.

Физиологические эффекты положения Тренделенбурга включают:

Повышение венозного возврата к сердцу.
Повышение внутричерепного и внутриглазного давления. Если это положение сохраняется слишком долго и угол наклона стола слишком велик, могут развиться отек мозга и отслойка сетчатки. Важно избегать использования этого положения у пациентов с угрозой повышения внутричерепного давления.
Легочный комплайнс и функциональная остаточная емкость уменьшаются вместе с повышением вентиляционно-перфузионного отношения, особенно у тучных пациентов (режим IPPV - ИВЛ с перемежающимся положительным давлением может оказаться предпочтительней, чем спонтанная вентиляция).
Повышение внутрибрюшного давления может привести к регургитации желудочного содержимого.
Венозный застой с цианозом лица и шеи у полнокровных пациентов.

Обратное положение Тренделенбурга - положение на спине с наклоном головного конца операционного стола вверх. Уменьшение венозного возврата в таком положении может сопровождаться падением сердечного выброса и, следовательно, артериального давления. Поскольку общая анестезия приводит к снижению чувствительности барорецепторов, развитие гипотензии может потребовать введения вазопрессоров. Показатели артериального давления должны интерпретироваться в контексте положения манжетки относительно уровня головного мозга. Функциональная остаточная емкость легких увеличивается.

Боль в спине, возникающая иногда после анестезин, может быть вызвана напряжением межпоясничных и пояснично-крестцовых связок, когда поясничный лордоз сглажен в позиции «вытягивания». Данное положение было разработано для уменьшения растяжения спины. Операционный стол был модифицирован так, чтобы пациент лежал с немного приподнятой головой и несколько согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Положение обычно используется у пациентов, которым вмешательства выполняются в условиях регионарной (местной) анестезии на фоне сохраненного сознания.

Положение лицом вниз на операционном столе используется при операциях на спине, перевязке малой подкожной вены и некоторых вмешательствах на лодыжках. Это положение обычно требует интубации (при небольших процедурах возможно использование ларингеальной маски). При интубации предпочтение отдается надежным, армированным эндотрахеальным трубкам. Необходимо соответственно защитить глаза с помощью мягких прокладок, поскольку давление может вызвать окклюзию артерии сетчатки и слепоту.

Часто в ходе операции возникает необходимость в смене положения пациента, при этом, чем больше вес больного, тем большее число требуемых ассистентов. Обычно хватает 3-4 человек: анестезиолог для контроля над головным концом больного, и 2-3 ассистента для поддержки тела и рук, ягодиц и ног соответственно. Пациент может быть уложен на живот после перемещения на операционный стол, или, иначе, повернут в процессе переноса. При этом голова или поворачивается на бок, или укладывается лицом вниз на специальную подставку. Давление на лоб должно быть ограничено. Нужно избегать любого давления на глаза и обеспечить проходимость эндотрахеальной трубки. Руки пациента либо полностью приведены и лежат вдоль тела, либо отведены и согнуты в локтях так, что лежат рядом с головой. Избегайте чрезмерного давления на подмышечные области, так как можно повредить подмышечный нерв или плечевое сплетение (перерастяжение).

К наиболее подверженным компрессионной травме областям относятся: голова/лицо, верхнепередняя подвздошная ость, колени и стопы. Легочный комплайнс уменьшается из-за снижения экскурсий грудной стенки и диафрагмы. Для увеличения комплайнса и предупреждения высокого стояния диафрагмы, которая смещается из-за увеличения внутрибрюшного давления в положении на животе, можно использовать матрас "Montreal" (прямоугольный матрас с отверстием по центру). При отсутствии такого матраса можно использовать подушечки, которые должны быть положены под крестец и грудь, исключая живот. Это также предупреждает лишние движения спины и позволяет улучшить дренаж эпидуральных вен путем уменьшения внутригрудного и внутрибрюшного давления. Использование рамки, которая поддерживает верхнепередние подвздошные ости, может вызвать компрессию и растяжение латерального кожного нерва бедра.

Коленно-грудное положение Tarlov (положение сидя)

Коленно-грудное положение Tarlov (положение сидя) является оптимальным для вмешательств в люмбальной области. Ягодицы поддерживаются «сиденьем», стол переводится в сидячее положение. Это положение редко сопровождается какими-либо осложнениями. Возможно появление покраснения на коже коленей.

Используется в гинекологии и проктологии. Во избежание растяжения тазовых связок обе ноги должны быть подняты. Колени располагаются снаружи от металлических опор. Избегайте располагать руки вдоль тела, так как можно прищемить пальцы последней секцией стола.

Возможны проблемы следующего характера:

В основном травмируется общий берцовый нерв из-за сдавления между головкой малоберцовой кости и литотомической подставкой, если колено расположено кнутри от металлической опоры;
Подкожный нерв сдавливается между литотомической подставкой и медиальным мыщелком большеберцовой кости;
Уменьшается жизненная емкость легких;
Риск аспирации повышен, поэтому вводная анестезия никогда не дается в этом положении. Если во время вводной анестезии произошла регургитация, поворот пациента приостанавливается.

Обычно используется при торакотомии, урологических операциях, вмешательствах на бедре и плече. Положение на боку изменяет физиологию вентиляционно-перфузионных отношений. Во время спонтанного дыхания нижерасположенное легкое эффективно кровоснабжается и вентилируется; в режиме IPPV оно лучше кровоснабжается, а легкое, расположенное выше - лучше вентилируется. В результате изменяется вентиляционно-перфузионное отношение. Точки, подвергающиеся наибольшему давлению в этой позиции: бедро, плечо и лодыжка, поэтому они должны быть соответственно проложены. Положение пациента может быть стабилизировано поддерживающими фиксаторами у груди и бедер или с помощью специального матраса, который становится жестким, если из него выпустить воздух. Подушку располагают между ног, при этом ногу, лежащую ниже сгибают в колене; вышерасположенная нога может находиться в произвольном положении. Вышерасположенная рука может быть оставлена лежать свободно или же на специальной подставке.

Стол согнут в центре, больной повернут на бок. Как уже было указано выше, это положение вызывает нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Кроме того, оно может вызывать прямое сдавление полой вены, вследствие чего уменьшается венозный возврат и развивается гипотензия. Важно следить за показателями артериального давления - в этом случае инвазивное внутриартериальное измерение более достоверно. Места сдавления: нижележащие бедро, плечо и лодыжка. Пациент так же стабилизируется с помощью подставок или специального матраса.

Положение сидя иногда используется при нейрохирургических операциях на задней черепной ямке. Данное положение имеет ряд преимуществ перед положениями лежа на животе: удобный хирургический доступ, большая степень наклона шеи, улучшение дренажа крови. Серьезные недостатки: постуральная гипотензия, высокий риск венозной воздушной эмболии. При этом положении отмечаются кардиоваскулярные эффекты: сердечный выброс и артериальное давление может катастрофически снижаться вследствие перераспределения крови - накопления в венах нижних конечностей, что сопровождается развитием гипотензии и снижением мозгового кровотока. В связи с этим необходим инвазивный мониторинг артериального давления.

Для уменьшения последствий перевода из положения лежа в положение сидя проводится ряд мероприятий: инфузионная терапия, компрессионные устройства и применение вазопрессоров. Пациент должен подниматься медленно. Для улучшения венозного возврата необходимо, чтобы нижние конечности во время смены положения находились выше горизонтального уровня. Голова может поддерживаться подковообразным подголовником, который фиксирует голову и шею, позволяя им оставаться неподвижными при хирургических манипуляциях. В других случаях могут использоваться специальные зажимы для черепа, которые позволяют производить вмешательства с минимальным воздействием / давлением на лицо. Фиксация головы может вызвать двигательную активность, которую следует исключить использованием местных анестетиков, вливанием небольших доз пропофола или опиоидов короткого действия. Сгибание в шейном отделе облегчает хирургический доступ, но вызывает повышение внутричерепного давления, отек лица и языка из-за снижения венозного возврата. Оперируемые в этом положении пациенты входят в группу повышенного риска воздушной эмболии и должны находиться под постоянным мониторингом с помощью доплерометрии, капнографии , чреспищеводной аускультации. Риск эмболии снижается при использовании IPPV и стабильном артериальном давлении. Спонтанная вентиляция допускается (что позволяет судить о состоянии дыхательного центра), но в настоящее время используется редко.

Положение «в кресле» (хирургия плеча)

Положение «в кресле» используется для облегчения хирургического доступа. Это положение оказывает выраженный эффект на сердечно-сосудистую систему, схожий с положением сидя. Также существует угроза гипотензии, связанной с застоем венозной крови в нижних конечностях.

Гемодинамических реакций можно избежать при медленном переводе пациента в это положение. Параллельно нередко необходимо использование вазопрессоров и инфузионной терапии, а также подъем ног пациента выше горизонтального уровня. Пациенты входят в группу риска воздушной эмболии.

Механизм и результат травм нервов из-за положения на операционном столе

Таблица «Механизм и результат травм нервов из-за положения на операционном столе»

Нерв	Механизм травмы	Результат
Надглазничный	Сдавление туго наложенной маской	Фотофобия, боль в глазах, тяжесть в лобной области
Лицевой	Располагается поверхностно и может быть прижат к ветви нижней челюсти	Паралич лица и нарушение подвижности века (птоз)
Подмышечный	Лежа ничком, при перерастяжении, когда руки разведены и предплечья подняты выше уровня головы	Снижается степень отведения конечности, снижается кожная чувствительность на латеральной поверхности верхней руки
Радиальный	Риск наружного сдавления подмышки, если рука поднята и свисает за краем стола (задней связкой)	Висящая кисть
Срединный	Очень нетипичное повреждение. Есть риск прямого повреждения иглой в артериокубитальной ямке	Невозможно противопоставить первый палец и мизинец
Локтевой	Может быть сдавлен краем операционного стола, если нерв расположен поверхностно в бороздке над медиальным надмыщелком плечевой кости. При внутренней компрессии между двумя головками локтевых сгибателей запястья. Полное сгибание в локте вызывает компрессию в том месте, где нерв входит в локтевой туннель.	Слабость в руке, покалывание и боль
Седалищный	При неправильном выборе зоны для внутримышечных инъекций или неверном наложении жгута	Паралич всех мышц и потеря чувствительности ниже колена
Бедренный	Подвержен повреждениям в месте выхода из-под паховой связки - чрезмерное сгибание бедра при литотомическом положении может привести к ущемлению	Нарушение разгибания ноги в бедренном и коленном суставе, потеря чувствительности передней поверхности бедра и передне-боковой поверхности икры
Латеральный кожный нерв бедра и общий икроножный	Есть риск повреждения нерва, если используется рамка для поддержания передне-верхней подвздошной ости, когда пациент лежит ничком. Так же литотомическими подставками в том месте, где он проходит вокруг головки малоберцовой кости (поверхностно)	Невралгия, тяжесть и гиперальгезия в верхнелатеральной части бедра. Висячая стопа, потеря чувствительности в латеральных отделах ноги и на тыле стопы
Промежностный	Компрессия при использовании пахового ограничителя в хирургии бедра	Потеря промежностной чувствительности, недержание кала
Подкожный	Сдавление между медиальным мыщелком и литотомической подставкой (при смещении ноги вбок от подставки)	Потеря чувствительности вдоль медиальной поверхности икры

Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории

Что следует понимать под правильной укладкой больного на операционном столе? На этот вопрос лица, отвечающие за данный этап подготовки больного к операции (санитарки, медсестры, а иногда и молодые врачи), как правило, ответа не дают.

Не дают, так как не понимают, какую информацию от них хотят получить. Ведь и так ясно, что надо сделать: подвести больного к операционному столу, помочь ему лечь головой к подголовнику и накрыть его простыней.

Многие считают, что на этом обязанности медработника, отвечающего за укладку больного на операционный стол, заканчиваются. Но это мнение - явно ошибочное. А кто должен проявить заботу и спросить больного, удобно ли ему лежать на операционном столе? Кто должен проверить положение головы больного и оценить ориентацию глазниц в пространстве и положение глазных яблок по отношению к опорной подставке для рук хирурга? Кто, наконец, должен внести соответствующие поправки в положение больного для того, чтобы обеспечить, с одной стороны, максимально возможные удобства для него, исключающие напряжение какой-либо группы мышц, а с другой - безопасность самого оперативного вмешательства?

Все эти вопросы, конечно же, адресуются именно тому лицу, кото-

pa - вид сбоку; б - вид сверху. 1,2 - объясняются в тексте; 3 - винтовой привод подголовника; 4 - то же в подставке для рук; 5 - возможные положения кресла хирурга.

рое отвечает за укладку больного на операционный стол. Ассистент (а тем более хирург) не может (да и не должен) заниматься этими вопросами. Ему следует лишь проконтролировать правильность укладки больного и приступить к следующему этапу -обработке операционного поля, предварительно подготовив соответствующим образом свое рабочее место (см. ниже).

Напомним, что правильная укладка больного в значительной мере зависит и от конструкции стола, и от телосложения больного, в особенности от состояния шейного отдела его позвоночника. Поэтому и санитарки, и медсестры (не говоря уже о врачах) должны знать, что хороший стол, предназначенный для глазных микрохирургических операций, имеет, как правило, одну или две подвижные детали (рис. 2.2). Это подголовник (1) и опорная подставка для рук хирурга (2).

В некоторых операционных комбайнах подставка для рук закрепляется не на столе, а на кресле хирурга. Это менее удобно, так как затрудняет или даже исключает смену типовой позиции хирурга (со стороны макушки больного) на индивидуально требуемую - «косую» или «боковую» (рис. 2.3).

Довольно распространены конструкции кресел, снабженные удлиненными подлокотниками. Они в принципе призваны заменить опорную подставку для рук. Однако, оказывая поддержку предплечьям, эти подлокотники оставляют на весу кисти хирурга. И он опять, как в былые годы, вынужден искать опору для пальцев на голове больного.

Это - шаг назад.

Кроме того, подвижность опоры для рук вместе с креслом на колесах, хотя и стабилизирует положение кистей (и инструментов) по отношению к корпусу хирурга, но все же таит угрозу непроизвольных и крайне нежелательных толчков головы больного при случайной подвижке кресла в ходе операции.

Итак, уложив больного на операционный стол, медработник должен обязательно проверить положение головы больного. При этом следует учитывать, что желательная «средняя» позиция головы больного должна быть такова, чтобы верхний и нижний края входа в глазницу лежали примерно в горизонтальной плоскости. Это легко проверяется пальпацией костных тканей сразу двумя пальцами (рис. 2.4, а). Ошибка в укладке легко улавливается по наклонному положению опорных пальцев (рис. 2.4, б,-в).

Тот, кто откладывает решение данного вопроса до момента, когда ассистент введет в глазную щель векорасширитель и по его положению определит правильную укладку головы (плоскость расширителя в зоне глазной щели должна располагаться примерно горизонтально - рис. 2.5), на наш взгляд, поступает неправильно. Устранить ошибку (а она наблюдается очень часто) в условиях, когда операционное поле уже обработано и зона хирургического вмешательства покрыта стерильной салфеткой, крайне сложно. Ведь устраняется этот дефект не столько изменением положения подголовника, сколько правильным для данного больного размещением подушечек под его головой и плечами.

Эта очень необходимая манипуляция в процессе размещения больного на операционном столе приобретает особое значение, когда глазное яблоко располагается сравнительно глубоко в глазнице. Нам неоднократно приходилось наблюдать, как молодые

Рис. 2.3. Операционное кресло - подставка фирмы Moller-Wedel (1), непригодное для работы в нестандартной позиции хирурга.

офтальмохирурги никак не могли обеспечить для себя хорошую обзорность операционного поля на глазном яблоке только потому, что не уделили этому этапу подготовки больного достаточного внимания. В результате они вынуждены компенсировать данный дефект в подготовке больного перетяжкой уздечного шва для отведения глазного яблока вниз, что неизбежно сопровождается повышением внутриглазного давления и чревато соответствующими осложнениями в ходе операции.

Для того чтобы добиться правильного положения головы больного, обычно приходится располагать его затылок примерно на 5 см выше плоскости стола. Это средняя позиция подголовника. Но при небольших размерах головы затылок следует немного поднимать, а при крупной голове, наоборот, опускать (или манипулировать подкладками и подушечками из поролона, свернутыми салфетками и т. д. в том же направлении) .

При кифозе или не гнущейся кзади шее (тучность, остеохондроз) придать нужное положение глазнице

удается только подкладыванием подушек под спину так, чтобы относительное откидывание головы назад происходило за счет средних отделов позвоночника (рис. 2.6). Но неудобства общей позы больного на столе следует все же избегать, жертвуя в крайнем случае удобством позы хирурга за микроскопом (см. ниже). Лишь после того, как нужная поза больного на столе будет достигнута,

Рис. 2.4. Проверка правильности позиции головы больного на операционном столе.

а - правильно; б, в - неправильно, а"-донустимый предел ошибки в укладке больного.

сделать просто, если опора укреплена на подвижном кресле. Но ранее указывалось, что данная система имеет дефекты, перекрывающие, с нашей точки зрения, это неоспоримое достоинство.

А как быть, если стул у офталь-мохирурга обычный, а опорная подставка по высоте не регулируется (самый частый вариант). Было бы ошибкой оставлять все, как получилось, и приступать к операции. Конечно, есть виртуозы, которые и микрохирургические манипуляции могут выполнять без опоры кистей

следует установить опорную подставку для рук на необходимую высоту (обычно на 2 - 3 см ниже уровня оперируемого глаза - рис. 2.7). Это

Рис. 2.5. Правильное (а) и неправильное (б, в) пространственные положения введенного в глазную щель векорасширителя.

Рис. 2.6. Больной с кифозом (а), неправильно (б) и правильно (в) уложенный на операционный стол. 1,2 - подушки.

Рис. 2.7. Правильная (а) и неправильные (б, в) установки опорной подставки для рук хирурга.

и пальцев, на весу, но их мало. Большинству, особенно молодым оф-тальмохирургам, настойчиво рекомендуем добиться перед началом операции должного уровня высоты опоры.

Но как это сделать? Есть только один способ - регулировать толщину матраца, который

иодкладыва-ется под больного, и количество подушечек,

укладываемых на подголовник. Для того чтобы больному было удобно лежать на жесткой поверхности операционного стола, ее следует покрывать матрацем толщиной около 5 см. Такой матрац, как показывает опыт, пригоден для большинства взрослых пациентов. Если же речь идет о крупном пациенте, то толщина матраца может быть уменьшена и до 1 см. Наоборот, для подростков подбирается матрац, имеющий толщину около 10 см. И тогда уровень расположения головы больного будет достаточно стандартизован.

После того как больной уложен на стол, оперируемый глаз превращается в функциональный центр всего комплекса «больной - рабочее место - врач» ". Расстояние от глаза больного до пола должно стать величиной, постоянной для всего периода операции. Ведь именно на полу располагаются и врач, сидящий в кресле, и, как правило, операционный микроскоп. Впрочем, если микроскоп подвешен к потолку, то это, в принципе, ничего не меняет - ведь расстояние от потолка до пола - тоже величина постоянная. Поэтому вся остальная подгонка элементов операционного комплекса друг к другу может осуществляться только за счет перемещений в пространстве операционного микроскопа и хирурга.

ОН НИЖЧІ ПРИ УСТАНОВКЕ МИКРОСКОПА В РАБОЧУЮ ПОЗИЦИЮ И ЕГО НАСТРОЙКА

Каждый, кто будет знакомиться с содержанием этой книги, пусть задаст сам себе вопрос примерно такого содержания: с какой целью на неподвижную часть трубки окуляра нанесены цифры и как они должны быть использованы в практической работе?

Если хирургу все ясно и он грамотно использует технические воз-

1 Известны конструкции операционных комбайнов, в которых подвижность во всех направлениях в ходе операции сохраняет сам операционный стол с больным. Это очень удобно, но избыточно сложно; поэтому такие установки распространения не получили.

можности, которые ему предоставляют современные конструкции окуляров, то он дальше с этим разделом может не знакомиться. Однако следует учесть, что почти в каждом коллективе 9 из опрошенных 10 молодых врачей отвечают на поставленный вопрос довольно однозначно: ни до операции, ни в ходе хирургического вмешательства эта часть операционного микроскопа практически не подвергается ими никакой коррекции. При этом никто из них и не подозревает, что тем самым они допускают грубейшую ошибку. Почему?

Опыт показал, что наиболее удобные для работы офтальмохирурга среднего роста пространственные отношения складываются в том случае, если операционный микроскоп имеет переднее фокусное расстояние, равное примерно 200 мм. Поэтому современные о фтальмохирургиче -ские микроскопы, как правило, снабжены именно такими объективами. Однако если окуляры микроскопа настроены «не по глазам» каждого конкретного хирурга, это оптимальное расстояние между глазом больного и нижним обрезом оптической головки микроскопа может и увеличиваться, и уменьшаться (последнее хуже, так как возрастает опасность

расстерилизации инструментов).

Надо помнить, что ошибочная настройка окуляров, если она неодинакова для правого и левого глаза, вызывает нечеткость изображения то в одном, то в другом глазу хирурга. Оно не устраняется перемещением всей оптической головки вверх -вниз и особо влияет на результативность тех хирургов, у которых уже появились признаки пресбиопии.

В более молодом возрасте разницу в настройке окуляров для правого и левого глаза (если она не слишком велика) удается нейтрализовать за счет одностороннего напряжения аккомодации. Но это состояние не типично для нормальной зрительной работы и ведет к преждевременному утомлению, ухудшению стереоско-

Рис. 2.8. Принципиальная схема конструкции окуляра операционного микроскопа.

1 - окуляр с накаткой для пальцев; 2 - неподвижная окулярная трубка; 3 - риска на подвижной части окуляра; 4 - шкала усиления и ослабления рефракции окуляра.

личности восприятия, к ухудшению качества работы. Вот почему каждый офтальмохирург должен заблаговременно «подогнать» окуляры каждого из микроскопов, на которых ему периодически приходится работать, под оптическую систему своих глаз. Как это осуществляется?

Все -современные операционные микроскопы имеют окуляры, которые двигаются вверх - вниз в окулярных трубках (обычно путем вращения вправо - влево по резьбовым направляющим). При этом положение окуляра может регистрироваться по шкале, нанесенной на верхнем краю окулярных трубок (рис. 2.8).

К сожалению, цифры шкалы не обозначают диоптрийности. Поэтому ставить по цифрам шкалы окуляров в соответствии со своей рефракцией хирург не может. Но это необходимо для нормальной работы, и об этом всегда следует помнить.

Как же на практике поступают молодые офтальмохирурги? При изо-метропии (т. е. одинаковой клиниче-

Рис. 2.9. Схема точной (а) настройки операционного микроскопа по глазам наблюдателя (F=200 мм) и схемы неправильной настройки микроскопа на четкое видение объекта при избыточном (б) и недостаточном (в) выдвижении окуляров - с помощью изменения стандартного расстояния до объекта (FіF).

ской рефракции обоих глаз хирурга независимо от того, будет ли это эмме-тропия, миопия или

гиперметропия) они либо оставляют окуляры в центральной позиции (при эмметропии), либо поворачивают их до якобы «компенсации» своей аметропии (если речь идет о миопии или гипер-метропии). Далее перемещением оптической головки микроскоп наводится на резкость, и хирург приступает к работе.

Но стоит сменить увеличение, а это делать в ходе любой операции необходимо, как резкость изображения окажется потерянной. Придется снова настраивать весь микроскоп «на фокус». И так всякий раз при смене увеличения, теряя постоянно время на ненужную работу. А ведь такая непроизводительная работа может быть исключена, причем иногда сравнительно просто.

Почему же хирург, и явно неточно настроив окуляры по своим глазам, все же способен увидеть четко операционное поле (как, впрочем, и после каждой настройки микроскопа вслед за сменой увеличения)? Происходит это потому, что операционный микроскоп представлен как единая оптическая система, где всякая ошибка при установке окуляров в принципе может компенсироваться другой ошибкой - изменением стандартного расстояния от объектива до операционного поля перемещением всей оптической головки в пространстве (рис.

Как же поступать правильно? Здесь предлагается несколько вариантов. Если окуляры микроскопа имеют специальные метки для настройки (видимые в окуляр крестообразные черные линии, периферические риски, кольца), то дело сводится

Рис. 2.10. Настройка окуляров для левого и правого глаза хирурга.

I - положение риски на шкале окуляров; II - вид настроечного кольца в окуляре, а - исходное состояние (кольца видны нерезко, хуже справа); б - поворот левого окуляра в сторону привел к ухудшению видимости кольца, правого в сторону «- » - к улучшению видимости; в - положение окуляров при достижении наилучшей видимости (для левого глаза « - 1», для правого глаза « - 3 »).

к простейшему действию. Микроскоп помещают над белым полем. Включают свет, а затем, прикрывая по очереди глаза, вращают окуляры вправо или влево, пока черные метки на белом фоне не станут видны с максимальной резкостью (рис. 2.10). Эти положения окуляров следует записать для каждого микроскопа, так как они, как упоминалось, могут и не совпадать даже в приборах одной марки, и в последующем перед началом операции выставлять окуляры по шкале в точном соответствии со «своими» цифрами.

Сложнее, если настроечную метку имеет только один окуляр. Тогда следует поступать так. Сначала настраивают по приведенной выше схеме тот окуляр, где имеются метки. Затем под микроскоп укладывают плоский, но структурированный предмет (например, кусочек газетной бумаги с текстом, лучше смоченной, чтобы он не смещался). Глядя в микроскоп только тем глазом, окуляр для которого уже настроен по «кольцу» или по «кресту», и поставив максимальное увеличение, наводят оптическую головку микроскопа на четкое видение структуры бумаги в зоне печати. Когда четкость станет предельной, т. е. ухудшающейся при движении оптической головки как вверх, так и вниз, открывают ранее закрытый окуляр, а первый из использованных окуляров прикрывают бумажкой. Не прикасаясь к недали настройки микроскопа на фокус, одним лишь вращением второго окуляра добиваются максимально четкого видения текста и вторым глазом. После этого при обоих открытых окулярах меняют увеличение плавно или «скачками» и убеждаются в том, что максимальная четкость видения сохраняется при всех увеличениях ". Цифры на шкалах записывают и далее ими пользуются так же, как и в предыдущем варианте.

Еще сложнее, если оба окуляра лишены настроечных меток. Как тут бытъ? Вопрос этот не лишен практической значимости, ибо на большинстве операционных микроскопов они действительно отсутствуют. Многие хирурги в лучшем случае поступают так, как было упомянуто ранее: выставляют окуляры на метки, соответствующие виду своей рефракции, настраивают микроскоп на зону хирургического вмешательства и приступают к работе.

Можно, поступать и так, но при условии, если в ходе операции увеличение микроскопа будет постоянным. Иначе при каждой смене увеличения возникнет необходимость новой настройки фокуса. А это дополнительное действие в силу разных причин часто не выполняется, и хирург продолжает работать при недостаточной четкости картины в зоне операции. Так за одной ошибкой следует вторая.

Найти «свои» цифры на шкалах окуляров можно и при отсутствии настроечных меток, правда, не без терпения. В этом случае обычно следует поступать так.

Закрыть один, допустим левый, окуляр колпачком. Шкала правого окуляра выставляется на цифру, примерно соответствующую рефракции

одноименного глаза хирурга. При большом увеличении микроскопа наводят фокус на объект (можно ис

пользовать шрифт кусочка смоченной газеты). Далее быстро меняют всю шкалу увеличений. При этом видимость, естественно, будет меняться, иногда весьма существенно. И здесь необходимо учесть, что чем больше этот перепад четкости, тем «дальше» стоит окуляр от правильной позиции, несмотря на то, что он, казалось бы, выставлен по Вашей рефракции. Повернув окуляр сначала по часовой стрелке на 1 - 2 деления, а затем против часовой стрелки и «прогоняя» всякий раз все увеличения, хирург должен отметить, какое из двух возможных вращений окуляра приведет к уменьшению диапазона четкости видения объекта. Это направление правильное. Действия повторяют многократно, до тех пор, пока не будет достигнута максимально однородная качественность изображения при всех увеличениях (в старых моделях операционного микроскопа со ступенчатым переключением увеличений полную четкость получить трудно, но, уменьшая разницу до минимума, к этому стремиться следует).

В такой же последовательности выполняют настройку второго окуляра. Запоминают оптимальные цифры положения окуляра по шкале и в последующем ими пользуются при работе конкретно с этим микроскопом.

Приведем пример.

Больному Г-ву видный зарубежный оф-тальмохирург виртуозно выполнил эпикера-тофакию, но не заметил при этом кусочка тончайшей проволочки, которая осталась в глубоких слоях роговицы под трансплантатом. Мы объясняем это тем, что работал хирург в непривычных условиях, на «чужом» операционном микроскопе, хотя и распространенной модели ОРМІ-8. Чем, как не рассмотренными выше причинами, можно объяснить этот случай? Да и каждый из хирургов, осматривая в свете щелевой лампы глаз больного после операции, не так уж редко видит различные мельчайшие включения и в слоях фиброзной

1 Ксли четкость и после такой настройки нес же меняется, то это, к сожалению, уже неустранимый дефект данного экземпляра.

Рис. 2.11. Схема оптического действия диафрагмы операционного микроскопа.

I - вид оптической головки; II - вид наблюдаемого в микроскоп объекта (наклонно стоящей монеты), а - диафрагма открыта; б - диафрагма частично закрыта; в - диафрагма сужена максимально. 1 - рукоятка диафрагмы; 2 - шкала диафрагмы; 3 - монета; 4 - глубина резкости; 5 - поле зрения операционного микроскопа переменной «освещенности»

капсулы, и в передней камере (надо полагать, что во время операции их просто не заметили).

Некоторые модели современных операционных микроскопов (например, фирмы «Wild», Швейцария) снабжены нововведением - одной или двумя диафрагмами. Диафрагма может располагаться и ниже отвода пучков света ко второму микроскопу (для ассистента) и выше него. В первом варианте ее действие распространяется на оба микроскопа, во втором - только на основной микроскоп хирурга. Для каких целей предназначены эти диафрагмы и насколько они необходимы во время операции?

Первичная рукоятка привода соответствующей ирисовой диафрагмы может суживать или расширять просвет.оптики микроскопа. Сужение диафрагмы (это видно по убыванию цифр на шкале под ее рукояткой) приводит к: кажущемуся уменьшению яркости освещения

операционного поля; некоторой потере резкости изр-бражения; существенному увеличению глубины зоны, в пределах которой детали объекта видны одинаково четко (рис. 2.11).

Последнее обстоятельство и явля-

ется главным побудительным мотивом к использованию подобных диафрагм. Ведь почти все операции на структурах глазного яблока выполняются не в одной какой-либо плоскости. Конечно, можно и при обычных условиях вести наблюдение за «объемной» манипуляцией (допустим, за введением интраокулярной линзы в полость глаза через разрез роговицы), постоянно перемещая фокус микроскопа то вверх, то вниз. Но это и неудобно, и дольше, да и опасно для больного, так как вынуждает хирурга выполнять движения ногой одновременно с тончайшими движениями кистей рук.

В такой ситуации можно уменьшить увеличение, что дает, как известно, существенное возрастание глубины резкости. Но ведь при этом мелкие детали становятся хуже видимыми, а значит возрастает опасность недоглядеть что-то важное.

Только диафрагмирование обеспечивает одновременное и достаточно четкое наблюдение за всеми объектами операции (склеро-ангулярная область - при гипотензивной операции, передняя камера - при экстракции катаракты и т. д.). Вот почему неиспользование диафрагмы, если она вмонтирована в операционный микроскоп, следует расценивать как ошибку.

Вместе с тем не следует забывать, что включение диафрагмы имеет и свои минусы - легкое ухудшение контрастности изображения и снижение яркости наблюдаемого поля. Правда, последнее можно компенсировать повышением накала лампочки операционного микроскопа. Но тогда возникает опасность избыточной засветки оперируемого глаза, вплоть до светового повреждения сетчатки. Следовательно, постоянную работу при полностью суженной диафрагме тоже следует расценивать как ошибку, хотя и противоположного свойства.

По-видимому, как и во всех других случаях, здесь необходимо искать компромиссное решение: суживать

диафрагму лишь настолько, чтобы при избранном в качестве основного увеличении весь предполагаемый «операционный объем» был виден одинаково четко, необходимые детали - видны хорошо, а яркость засветки поля была бы вполне достаточной.

Кстати, о термине «операционный объем». С точки зрения офтальмо-хирурга, им должен считаться тот расположенный в пространстве комплекс тканей, который в данный момент операции надо видеть одновременно четко и на нужную глубину. «Операционный объем», как нетрудно понять, зависит, в первую очередь, не столько от возможностей микроскопа, сколько от конфигурации тканей. Ведь глазное яблоко характеризуется

шарообразностью, мало вписывающейся в фокальную зону микроскопа. Адаптировать дискообразное поле зрения микроскопа к сферическому или наклонному операционному нолю зрения в принципе можно двумя путями (если, конечно, больной лежит правильно): либо отведением глазного яблока в нужную сторону, либо, если это предусмотрено конструкцией, соответствующим наклоном оптической головки микроскопа.

Если больной лежит правильно (см. выше), то грамотное решение этого вопроса зависит от двух обстоятельств: места операционного поля на глазном яблоке и конструкции оптической головки микроскопа.

Так, при операциях на роговице, даже на ее ограниченном участке, наклонное расположение оптической оси объектива микроскопа будет ошибочным, так как при этом искажается перспектива и не обеспечивается одинаковая резкость изображения симметричных участков роговицы.

Наоборот, при вмешательствах на верхнем лимбе осевое расположение микроскопа над глазом следует признать ошибочным, так как такой ход лучей в системе наблюдения не всегда позволяет «заглянуть» в глубь передней камеры сквозь операционную

Рис. 2.12. Основные варианты подвески оптической головки операционного

микроскопа.

а - вертикальная, не отклоняемая (ОРМІ-8, Линза МТ-2 и др.); б - подвижная - с осью вращения в зоне оптической головки (ОРМІ-6, МбПег-Wedel и др.); в - подвижная с осью вращения в зоне оперируемого глаза (модель Trautman).

рану (скажем, при экстракции ката-клон оптической головки «к себе» на ракты) или под склеральный лоскут довольно значительный угол (до во время, допустим, гипотензивной 15-25°) не только не снижает удобства операции. наблюдения, но даже в известной мере

Следовательно, еще перед опера- повышает его. цией должна быть определена и реа- У прямоходящего человека

лизована желательная позиция опти- эволю-ционно сложилась в качестве ческой головки микроскопа, конечно, оптимальной (наименее утомительной) при условии, что конструкция мик- такая линия взора, когда он направлен роскопа это позволяет (рис. 2.12). вперед и вниз, примерно под углом 30° к Если трубки окуляров (как в наи-горизонтальной плоскости. Это

более распространенных операцион-обеспечивается привычным положением ных микроскопах) расположены под головы, когда плоскость входа в углом в 45° к оси объектива, то на- глазницы наклонена вперед

Рис. 2.13. Слагаемые оптимального наклона взора при длительной работе офтальмохирурга (объяснение в тексте).

Рис. 2.14. Верхняя (а), средняя (б) и нижняя (в) позиции окуляров в операционном

микроскопе Моііег-Wedel. 1 - фиксатор положения окулярной пары.

примерно на 15° и дополнительным смещением глазных яблок в глазницах вниз примерно еще на такую же величину (рис. 2.13).

Значит для большинства операций на глазном яблоке дозированный наклон микроскопа является предпочтительным (кроме рефракционных).

Для улучшения зрительного комфорта в последних моделях операционных микроскопов окулярная насадка изготавливается в более сложном варианте, допускающем изменения угла между осью окуляров и осью объектива в довольно широких пределах - от 60 до 0° к горизонту при вертикально ориентированном микроскопе (рис. 2.14). Такая конструкция позволяет не только более удобно (в смысле обзорности и работоспособности хирурга) ориентировать микроскоп над операционным полем. Она позволяет также более простым способом избегать еще одного класса ошибок - ошибок в посадке хирурга за операционным столом.

Слайд 2

Укладка больного на операционном столе является элементом хирургического лечения. Поэтому укладывать больного на операционный стол должен оперирующий хирург или члены хирургической бригады. Правильное положение пациента очень важно, как для хирурга, так и для самого больного. Оно обеспечивает хороший хирургический доступ и исключает осложнения, связанные с неправильным положением пациента. Правильное положение подразумевает, что больной надежно фиксирован на операционном столе, все места сдавливания защищены подушками, внутривенные системы и катетеры нормально функционируют и доступны, эндотрахеальная трубка установлена в надлежащее положение, функции дыхания и кровообращения не нарушены, а условия общего комфорта пациента и безопасности поддерживаются все время операции.

Слайд 3

ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА СПИНЕ

Боковоеположение Положение для грудных, брюшных операций Положение для литотомии, урологических, гинекологических операций Положение для операции на щитовидной железе Тренделенбург и обратный Тренделенбург Стандартное положение

Слайд 4

Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, так как оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку. Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Положение с опущенным головным концом - положение Тренделенбурга - применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола составляет до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля. Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного укладывают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки. Физиология - Кровообращение: В положении лежа на спине сосудистая система испытывает минимальное воздействие гравитации. Внутрисосудистое давление зависит от места его измерения. Положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола) ведет к повышению мозгового венозного и внутричерепного давления. Сопутствующая централизация кровообращения активирует барорецепторы, вызывая периферическую вазодилатацию и уменьшение сердечного выброса. - Дыхание:Смещение внутренних органов к диафрагме или от нее при подъеме или опускании головного конца операционного стола влияет на эффективность спонтанной вентиляции.

Слайд 5

Осложнения в положении лежа на спине

Постуральная гипотензия Облысение от сдавления (необходимо подкладывать под голову мягкую подушку) Сдавление тканей в области крестца, локтей и пяток Повреждение плечевого сплетения (наиболее вероятно, если голова повернута в противоположную сторону от чрезмерно отведенной руки) Сдавление лучевого нерва (плечевой костью при неправильной укладке; при параличе лучевого нерва появляется свисающая кисть) Сдавление локтевого нерва (в месте, где нерв огибает надмыщелок плечевой кости) характеризуется потерей чувствительности мизинца и на латеральной поверхности четвертого пальца Поясничные боли (растяжение связок во время анестезии; в литотомическом положении обостряется боль, вызванная смещением межпозвонковых дисков) Синдром позиционного сдавления тканей (компартмент-синдром) развивается вследствие системной гипотензии и уменьшения перфузионного давления в тканях приподнятых конечностей; необходима декомпрессионная фасциотомия для уменьшения тканевого давления

Слайд 6

ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА БОКУ

Слайд 7
Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют. Стандартное положение Нижележащие бедро и колено сгибаются, подушечки укладываются между голенями и под голову, чтобы выровнять шейный и грудной отдел позвоночника Согнутое боковое положение - Положение «складного ножа» (нижележащий гребень подвздошной кости располагается над местом перегиба операционного стола, при опускании ножного конца стола туловище пациента «переламывается» и вышележащий бок вытягивается; в этом положении может наблюдаться венозный застой в ногах) - Почечное (поднимается часть операционного стола над гребнем подвздошной кости, что еще более увеличивает латеральное сгибание и улучшает доступ к почкам; при этом наблюдаются венозный застой и нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения)

Слайд 8
Физиология - Кровообращение. В малом круге кровообращения, характеризующемся низким давлением, кровоток перераспределяется следующим образом: осуществляются чрезмерная перфузия нижележащих и относительная гипоперфузия вышележащих участков легких. Небольшая подставка под нижерасположенную подмышечную ямку достаточно приподнимает грудную клетку, что уменьшает давление на подмышечный нервно-сосудистый пучок и предупреждает снижение кровотока в руке. Тугое бинтование бедер и голени уменьшает перераспределение объема венозной крови. - Дыхание. Вентиляция перераспределяется следующим образом: наблюдаются гипервентиляция менее перфузируемых вышележащих областей легких и гиповентиляция чрезмерно перфузируемых нижележащих областей легких.

Слайд 9
Осложнения в положении лежа на боку

Повреждения глаз и/или ушей (избегать давления на них) Повреждение шеи (боковое сгибание шеи рискованно, особенно у пациентов, страдающих артритом) Повреждение надлопаточного нерва (размещение небольшой подушечки в нижней подкрыльцовой ямке предупреждает перекручивание нерва; повреждение проявляется диффузной болью в плече) Ателектаз Асептический некроз головки верхней бедренной кости (фиксирующий ремень, наложенный на вышележащее бедро, прижимает головку бедренной кости к поверхности вертлужной впадины и ведет к обструкции питающей артерии; фиксировать бедро следует в области мягких тканей между головкой бедренной кости и подвздошным гребнем) Повреждение малоберцового нерва (сдавлениенерва в месте сгибания им головки малоберцовой кости; потеря чувствительности на тыле стопы; свисающая стопа)

Слайд 10
ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ
Слайд 11
Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают набок. Выделяют следующие варианты: Лежа на животе (для уменьшения давления на живот использовать подушечки) Лежа на животе в положении «складного ножа» Лежа с согнутыми коленями

Слайд 12
Физиология - Кровообращение. Давление на внутренние органы передается на мезентериальные и паравертебральные сосуды, приводя к усилению венозного кровотечения. - Дыхание. Сдавленные внутренние органы ограничивают движение диафрагмы. Подкладывание подушечек под плечи и таз позволяет животу свободно свисать, минимизируя таким образом снижение функциональной остаточной емкости легких и затруднение венозного возврата. Осложнения Повреждения глаз и ушей (избегать давления, использовать защитные очки) Повреждение шеи (поворот головы в сторону может ухудшить каротидный и верте-бральный кровоток; при артрите шейных позвонков голову следует укладывать в сагитальной плоскости) Повреждение плечевого сплетения Синдром «торакального отверстия» (расспросить пациента о том, может ли он спать с руками, заложенными за голову) Повреждения грудных желез Ухудшение венозного возврата (следует подкладывать подушечки под живот)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! ДО СВИДАНИЯ!

Посмотреть все слайды

Показание: транспортировка в операционную для проведения операции.
Оснащение: каталка, подушка, матрац, простыни.
Последовательность действий:
1. Определить, как расположена кровать пациента в палате.

О том, как подготовить себя и хирурга к предстоящей операции читатайте в

3. Поставить каталку вплотную к кровати пациента; одна медсестра должна встать со стороны
каталки, другая - со стороны кровати.
4. Попросить пациента помочь медицинским работникам перейти с кровати на каталку.
Положить подушку пациента с кровати на каталку, проследить за положением рук пациента
(руки должны лежать вдоль туловища; если пациент тучный, то уложите руки на переднюю поверхность бедра).
6. Укрыть пациента простыней или одеялом и заправить концы под матрац на каталке.
7. Транспортировать пациента в операционную, одна медсестра - У изголовья, другая - у ножного конца каталки.

Примечание. В предоперационной пациент снимает одежду. Пациента перекладывают с каталки отделения на каталку операционной так же, как с кровати на каталку.

Перемещение пациента с каталки на операционный стол и обратно

Последовательность действий:
1. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции.
2. Ввести каталку с пациентом в операционную.
з. Поставить каталку вплотную к операционному столу (головной конец - к головному).
4. Встать со стороны каталки двум медсестрам (из хирургического отделения) и со стороны стола - двум операционным сестрам.
5. Завести обе руки до предплечья навстречу друг другу:
стоящие у изголовья пациента подкладывают правую руку под шею и плечи пациента, левую руку - под грудную клетку (руки медсестер должны соединиться под пациентом); стоящие у нижних конечностей пациента, подкладывают правую руку под таз, левую руку - под колени пациента (руки медсестер должны соединиться под пациентом).
6. Переложить пациента на счет «три» (команду отдает одна из медсестер). Все четверо поднимают пациента и перекладывают с каталки на операционный стол.
Примечание. Также перекладывают пациента с операционного стола на каталку.
Пациент после хирургической операции может оставаться какое-то время в состоянии наркоза или, будучи в сознании, испытывать боль. Начиная перекладывать пациента, необходимо знать, в какой области ему была произведена операция, а также помнить о поставленной капельнице или дренаже.

Перемещение пациента с каталки на кровать после операции

Последовательность действий:
1. Определить, как расположена кровать пациента в палате (располагается каталка по отношению к кровати: под углом, параллельно, последовательно, вплотную).
2. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции.
з. Выбрать один из предложенных методов расположения каталки по отношению к кровати. Оставьте достаточное пространство, чтобы встать между кроватьюи каталкой.
4. Подготовить кровать пациента.
Примечание. Если операция проводилась под местным наркозом, надо положить подушку у изголовья. Если под общим наркозом - подушку убрать. Пациент должен быть без подушки в течение 6-8 часов.
5. Встать между кроватью и каталкой трем медсестрам. Завести руки под пациента до предплечья:
медсестра, стоящая у изголовья пациента, заводит правую руку под шею и плечи пациента,
левой - охватывает противоположную руку пациента как бы обнимая его;
медсестра, стоящая посередине, заводит правую руку под лопатки пациента, левую - под поясничную область;
медсестра, стоящая у таза пациенга, заводит правую руку под поясничную область, левую - под колени пациента.
6. Переложить пациента с каталки на: кровать на счет «три» (команду отдает одна из сестер).
Медсестра, стоящая у изголовья, разворачивается, и медработники переносят пациента на руках.
7. Осторожно уложить пациента на кровать, укрыть тепло и увести каталку из палаты.
Примечание. Если у пациента наложены дренажная трубка или другие приспос06ления, необходимо участие еще одного сотрудника для удерживания дренажа.

Перед операцией важно правильно уложить больного на операционном столе. В зависимости от цели и вида операции выделяют несколько положений (рис. 7.1).

Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, так как оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку. Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защитить дыхательные пути от операционной раны.

При операциях на шее (трахеотомия, резекция щитовидной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.

При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвышают ее специальными приспособлениями на операционном столе.

Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют.

Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают набок.

Положение с опущенным головным концом - положение Тренде-ленбурга - применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола составляет до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля.

Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного укладывают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки.

Контрольные вопросы

1. Что называется хирургической операцией? Какие виды хирургических операций вы знаете?

2. Назовите этапы хирургической операции.

3. Как называются операции удаления желудка при раке желудка, удаления части молочной железы При доброкачественном образовании, выведения сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку при травме прямой кишки?

4. Какое положение на операционном столе следует придать больному при выполнении аппендэктомии?

5. Что такое предоперационный период? Какие задачи решаются в предоперационном периоде?

6. Как подготовить больного к фиброколоноскопии?

7. Какие мероприятия следует осуществить при подготовке больного к плановой операции?

8. Какие тесты позволяют определить нарушение функции органов кровообращения и дыхания?

9. Каковы особенности подготовки к операции больных пожилого возраста?