Types de positions sur la table d'opération. La position du patient sur la table d'opération est essentielle. Mécanisme et issue des lésions nerveuses dues à la position sur la table d'opération

Fournir au patient la bonne position sur la table d’opération pour faciliter l’accès chirurgical est une tâche quotidienne importante de l’anesthésiste. Une position non physiologique peut provoquer des tensions et des blessures. L'anesthésie générale nécessite un soin particulier dans le positionnement du patient. Il est souvent nécessaire d'exclure tout mouvement passif. Les dommages et la nécrose du nerf qui surviennent dans le contexte d'une blessure par compression sont généralement le résultat d'un mauvais positionnement du patient lors de l'intervention. L'incidence de la neuropathie augmente avec l'hypotension et l'hypothermie périopératoires.

Un garrot appliqué dans la projection du tronc nerveux peut provoquer des lésions nerveuses, c'est pourquoi une surveillance continue de la pression et du temps d'application du brassard (garrot) est nécessaire. Les patients souffrant de diabète, de pathologies vasculaires et neurologiques, ainsi que les patients âgés sont particulièrement exposés au risque de blessures de position.

Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde peuvent souffrir d'instabilité vertébrale au niveau de la région cervicale, au niveau de l'articulation atlanto-occipitale. Dans cette situation, il est important que l’amplitude de mouvement du cou soit déterminée avant l’intervention chirurgicale. Un bon positionnement est nécessaire avant l’induction de l’anesthésie et le maintien d’une position sûre tout au long de l’opération. Pour fixer la position de la tête, vous pouvez utiliser des sacs de sable.

Types de positions des patients sur la table d'opération

La position la plus courante. Les bras doivent être soigneusement fixés par rapport au corps du patient, étendus le long du corps ou rétractés sur des supports. Une flexion excessive du coude peut endommager le nerf cubital à l'endroit où il pénètre dans le tunnel cubital. Le plexus brachial est une structure relativement fixe et est donc sensible aux blessures par traction (tension). Pour éviter « d'étirer » le plexus, faites une pronation de l'avant-bras tandis que le bras du patient repose le long du corps. Avec les deux bras en abduction sur des supports, éviter une abduction et une hyperextension excessives tout en évitant la rotation de la tête. Lorsqu'un bras est enlevé, la tête doit être tournée vers le bras enlevé pour éviter toute traction sur le plexus brachial. Les jambes doivent être à plat et non croisées. Un petit coussinet placé sous les talons permet d'éviter la nécrose par compression. De plus, des parties du corps telles que le sacrum et l'arrière de la tête sont sensibles à la nécrose par compression. Après des opérations de longue durée réalisées dans des conditions d'hypotension, des cas d'alopécie postopératoire ont été observés. Les paupières du patient doivent être soigneusement fermées et fixées dans cette position pour éviter de dessécher et d'endommager la cornée. Il convient d'éviter toute pression directe sur les yeux, car cela pourrait provoquer une occlusion de l'artère centrale de la rétine. Tout contact des pièces et autres équipements avec le visage du patient doit être évité.

Position Trendelenburg (tête baissée)

Position Trendelenburg - position couchée avec la tête de la table d'opération inclinée vers le bas. Cette position est utilisée lors des opérations laparoscopiques et des interventions sur les varices des membres inférieurs.

Les effets physiologiques de la position Trendelenburg comprennent :

Augmentation du retour veineux vers le cœur.
Augmentation de la pression intracrânienne et intraoculaire. Si cette position est maintenue trop longtemps et que l'angle de la table est trop élevé, un œdème cérébral et un décollement de rétine peuvent se développer. Il est important d’éviter d’utiliser cette position chez les patients présentant un risque d’augmentation de la pression intracrânienne.
La compliance pulmonaire et la capacité résiduelle fonctionnelle diminuent avec l'augmentation du rapport ventilation-perfusion, en particulier chez les patients obèses (mode IPPV - la ventilation intermittente à pression positive peut être préférable à la ventilation spontanée).
Une pression intra-abdominale accrue peut entraîner une régurgitation du contenu gastrique.
Congestion veineuse avec cyanose de la face et du cou chez les patients pléthoriques.

Position Trendelenburg inversée - position couchée avec la tête de la table d'opération inclinée vers le haut. Une diminution du retour veineux dans cette position peut s'accompagner d'une diminution du débit cardiaque et, par conséquent, de la pression artérielle. L'anesthésie générale réduisant la sensibilité des barorécepteurs, le développement d'une hypotension peut nécessiter l'administration de vasopresseurs. Les lectures de tension artérielle doivent être interprétées dans le contexte de la position du brassard par rapport au niveau du cerveau. La capacité pulmonaire résiduelle fonctionnelle augmente.

Les maux de dos, qui surviennent parfois après une anesthésie, peuvent être provoqués par une tension des ligaments interlombaires et lombo-sacrés lorsque la lordose lombaire est lissée en position « étirement ». Cette position a été conçue pour réduire les tensions au dos. La table d'opération a été modifiée de manière à ce que le patient soit allongé avec la tête légèrement surélevée et les jambes légèrement pliées au niveau des hanches et des genoux. La position est généralement utilisée chez les patients subissant des interventions sous anesthésie régionale (locale) tout en maintenant leur conscience.

La position face vers le bas sur la table d'opération est utilisée pour les chirurgies du dos, la ligature de la petite veine saphène et certaines interventions de la cheville. Ce poste nécessite généralement une intubation (pour les procédures mineures, un masque laryngé peut être utilisé). Lors de l'intubation, la préférence est donnée aux sondes endotrachéales fiables et renforcées. Il est nécessaire de protéger les yeux en conséquence avec des coussinets souples, car la pression peut provoquer une occlusion de l'artère rétinienne et la cécité.

Souvent, pendant l'opération, il est nécessaire de changer la position du patient, et plus le poids du patient est élevé, plus le nombre d'assistants requis est important. Habituellement, 3 à 4 personnes suffisent : un anesthésiste pour contrôler la tête du patient et 2 à 3 assistants pour soutenir respectivement le corps et les bras, les fesses et les jambes. Le patient peut être placé sur le ventre après avoir été transféré sur la table d'opération, ou bien retourné pendant le processus de transfert. Dans ce cas, la tête est soit tournée sur le côté, soit placée face cachée sur un support spécial. La pression sur le front doit être limitée. Évitez toute pression sur les yeux et assurez la perméabilité de la sonde endotrachéale. Les bras du patient sont soit entièrement en adduction et reposent le long du corps, soit en abduction et pliés au niveau des coudes afin qu'ils reposent à côté de la tête. Évitez d'appliquer une pression excessive sur les zones axillaires, car cela pourrait endommager le nerf axillaire ou le plexus brachial (surextension).

Les zones les plus sensibles aux blessures par compression comprennent la tête/le visage, la colonne iliaque antérieure supérieure, les genoux et les pieds. La compliance pulmonaire est réduite en raison d'une diminution de l'excursion de la paroi thoracique et du diaphragme. Pour augmenter la conformation et éviter la position haute du diaphragme, qui se déplace en raison de l'augmentation de la pression intra-abdominale en position couchée, vous pouvez utiliser le matelas Montréal (un matelas rectangulaire avec un trou au centre). Si un tel matelas n'est pas disponible, vous pouvez utiliser des oreillers qui doivent être placés sous le sacrum et la poitrine, à l'exclusion du ventre. Il évite également les mouvements inutiles du dos et améliore le drainage des veines péridurales en réduisant la pression intrathoracique et intra-abdominale. L'utilisation d'un cadre soutenant les épines iliaques antérieures supérieures peut provoquer une compression et un étirement du nerf cutané fémoral latéral.

Position genou-thoracique Tarlov (position assise)

La position genou-poitrine Tarlov (position assise) est optimale pour les interventions dans la région lombaire. Les fesses sont soutenues par le « siège », la table est amenée en position assise. Cette situation s'accompagne rarement de complications. Des rougeurs peuvent apparaître sur la peau des genoux.

Utilisé en gynécologie et proctologie. Pour éviter une entorse des ligaments pelviens, les deux jambes doivent être surélevées. Les genoux sont situés à l'extérieur des supports métalliques. Évitez de placer vos bras le long de votre corps, car vous pourriez vous coincer les doigts dans la dernière section du tableau.

Les problèmes suivants sont possibles :

Le nerf tibial commun est principalement lésé en raison de la compression entre la tête du péroné et le support de lithotomie si le genou est situé médialement au support métallique ;
Le nerf saphène est comprimé entre le support de lithotomie et le condyle tibial médial ;
La capacité vitale des poumons diminue ;
Le risque d'aspiration est accru, c'est pourquoi l'induction de l'anesthésie n'est jamais pratiquée dans cette position. Si une régurgitation survient lors de l'induction de l'anesthésie, la rotation du patient est suspendue.

Généralement utilisé dans les thoracotomies, les chirurgies urologiques, les interventions sur la hanche et l'épaule. La position latérale modifie la physiologie de la relation ventilation-perfusion. Lors de la respiration spontanée, le poumon sous-jacent est efficacement perfusé et ventilé ; en mode IPPV, il est mieux alimenté en sang et le poumon situé au-dessus est mieux ventilé. En conséquence, le rapport ventilation-perfusion change. Les points soumis à la plus grande pression dans cette position sont la hanche, l'épaule et la cheville, ils doivent donc être rembourrés en conséquence. La position du patient peut être stabilisée avec des supports au niveau de la poitrine et des hanches ou avec un matelas spécial qui devient rigide lorsque l'air en est libéré. L'oreiller est placé entre les jambes, tandis que la jambe située en dessous est pliée au niveau du genou ; la jambe supérieure peut être dans n'importe quelle position. Le dessus de la main peut être laissé librement ou sur un support spécial.

La table est courbée au centre, le patient est tourné sur le côté. Comme évoqué plus haut, cette position entraîne une perturbation de la relation ventilation-perfusion. De plus, cela peut provoquer une compression directe de la veine cave, entraînant une diminution du retour veineux et une hypotension. Il est important de surveiller les lectures de la pression artérielle. Dans ce cas, la mesure intra-artérielle invasive est plus fiable. Lieux de compression : hanche, épaule et cheville sous-jacentes. Le patient est également stabilisé à l'aide de supports ou d'un matelas spécial.

La position assise est parfois utilisée lors de neurochirurgies sur la fosse postérieure. Cette position présente un certain nombre d'avantages par rapport aux positions couchées : un accès chirurgical pratique, un plus grand degré d'inclinaison du cou et un meilleur drainage sanguin. Inconvénients sérieux : hypotension orthostatique, risque élevé d'embolie gazeuse veineuse. Dans cette position, des effets cardiovasculaires sont observés : le débit cardiaque et la pression artérielle peuvent diminuer de manière catastrophique en raison de la redistribution sanguine - accumulation dans les veines des membres inférieurs, qui s'accompagne du développement d'une hypotension et d'une diminution du flux sanguin cérébral. À cet égard, une surveillance invasive de la pression artérielle est nécessaire.

Pour réduire les conséquences du passage de la position couchée à la position assise, un certain nombre de mesures sont mises en œuvre : fluidothérapie, appareils de compression et utilisation de vasopresseurs. Le patient doit se lever lentement. Pour améliorer le retour veineux, il est nécessaire que les membres inférieurs soient au-dessus du niveau horizontal lors du changement de position. La tête peut être soutenue par un appui-tête en forme de fer à cheval, qui immobilise la tête et le cou, leur permettant de rester immobiles lors des interventions chirurgicales. Dans d'autres cas, des pinces crâniennes spéciales peuvent être utilisées, qui permettent d'effectuer des interventions avec un impact/pression minimal sur le visage. L'appuie-tête peut provoquer une activité motrice, qui doit être éliminée avec des anesthésiques locaux, des perfusions de propofol à faible dose ou des opioïdes à courte durée d'action. La flexion cervicale facilite l'accès chirurgical mais provoque une augmentation de la pression intracrânienne et un gonflement du visage et de la langue en raison d'une diminution du retour veineux. Les patients opérés dans cette position présentent un risque accru d'embolie gazeuse et doivent être sous surveillance constante par Doppler, capnographie et auscultation transœsophagienne. Le risque d’embolie est réduit grâce à l’utilisation du VPIP et à une tension artérielle stable. La ventilation spontanée est autorisée (ce qui permet de juger de l'état du centre respiratoire), mais est actuellement rarement utilisée.

Position sur chaise (chirurgie de l'épaule)

La position au fauteuil est utilisée pour faciliter l’accès chirurgical. Cette position a un effet prononcé sur le système cardiovasculaire, similaire à la position assise. Il existe également un risque d'hypotension associé à la stagnation du sang veineux dans les membres inférieurs.

Les réactions hémodynamiques peuvent être évitées en déplaçant lentement le patient dans cette position. En parallèle, il est souvent nécessaire d’utiliser des vasopresseurs et une thérapie par perfusion, ainsi que d’élever les jambes du patient au-dessus du niveau horizontal. Les patients courent un risque d’embolie gazeuse.

Mécanisme et issue des lésions nerveuses dues à la position sur la table d'opération

Tableau « Mécanisme et issue des lésions nerveuses dues à la position sur la table d'opération »

Nerf	Mécanisme de blessure	Résultat
Supraorbital	Compression par un masque bien appliqué	Photophobie, douleur oculaire, lourdeur dans la région frontale
Visage	Situé superficiellement et peut être pressé contre la branche montante de la mâchoire inférieure	Paralysie faciale et mobilité réduite des paupières (ptosis)
Axillaire	Couché sur le ventre, avec hyperextension, lorsque les bras sont écartés et les avant-bras relevés au-dessus du niveau de la tête	Le degré d'abduction des membres diminue, la sensibilité cutanée sur la surface latérale du haut du bras diminue
Radial	Risque de compression externe de l'aisselle si le bras est levé et pend au bord de la table (ligament postérieur)	Brosse suspendue
Médian	Une blessure très inhabituelle. Il existe un risque de blessure directe par aiguille de la fosse artériocubitale	Il est impossible d'opposer l'index et l'auriculaire
Coude	Peut être comprimé par le bord de la table d'opération si le nerf est situé superficiellement dans le sillon situé au-dessus de l'épicondyle médial de l'humérus. Avec compression interne entre les deux têtes des muscles fléchisseurs ulnaires du carpe. La flexion complète du coude provoque une compression à l'endroit où le nerf pénètre dans le tunnel cubital.	Faiblesse des bras, picotements et douleurs
Sciatique	Si la zone d'injection intramusculaire est mal sélectionnée ou si le garrot est mal appliqué	Paralysie de tous les muscles et perte de sensation sous le genou
Fémoral	Susceptible de se blesser à l'origine du ligament inguinal - une flexion excessive de la hanche en position de lithotomie peut entraîner un conflit	Extension réduite des jambes au niveau des articulations de la hanche et du genou, perte de sensation à l'avant de la cuisse et à la surface antérolatérale du mollet
Nerf cutané latéral de la cuisse et nerf sural commun	Il existe un risque de lésion nerveuse si un cadre est utilisé pour soutenir l'épine iliaque antéro-supérieure alors que le patient est allongé sur le ventre. Également avec des supports de lithotomie à l'endroit où il passe autour de la tête du péroné (superficiellement)	Névralgie, lourdeur et hyperalgésie dans la partie supérieure latérale de la cuisse. Pied tombant, perte de sensation dans les parties latérales de la jambe et sur le dos du pied
Périnéal	Compression lors de l'utilisation d'une contention à l'aine en chirurgie de la hanche	Perte de sensation périnéale, incontinence fécale
Sous-cutané	Compression entre le condyle médial et le support de lithotomie (lorsque la jambe s'éloigne latéralement du support)	Perte de sensation le long du mollet médial

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Qu’entend-on par positionnement correct du patient sur la table d’opération ? En règle générale, les personnes chargées de cette étape de préparation du patient à l'intervention chirurgicale (médecins, infirmiers et parfois jeunes médecins) ne répondent pas à cette question.

Ils ne le donnent pas parce qu’ils ne comprennent pas quelles informations ils souhaitent obtenir d’eux. Après tout, ce qu'il faut faire est déjà clair : amener le patient à la table d'opération, l'aider à s'allonger la tête contre l'appuie-tête et le couvrir d'un drap.

Beaucoup de gens pensent que c’est là que s’arrêtent les responsabilités de l’agent de santé chargé de placer le patient sur la table d’opération. Mais cette opinion est clairement erronée. Et qui devrait s'inquiéter et demander au patient s'il est confortable pour lui de s'allonger sur la table d'opération ? Qui doit vérifier la position de la tête du patient et évaluer l'orientation des orbites dans l'espace et la position des globes oculaires par rapport au repose-main du chirurgien ? Qui, enfin, doit procéder aux ajustements appropriés de la position du patient afin de lui assurer, d'une part, le maximum de confort possible, excluant les tensions de tout groupe musculaire, et d'autre part, la sécurité de l'intervention chirurgicale elle-même ?

Bien entendu, toutes ces questions s'adressent précisément à celui qui

pa - vue latérale ; b - vue de dessus. 1.2 - expliqué dans le texte ; 3 - entraînement par vis de l'appui-tête ; 4 - le même dans le repose-mains ; 5 - positions possibles du fauteuil de chirurgien.

Roe est responsable de placer le patient sur la table d’opération. Un assistant (et surtout un chirurgien) ne peut pas (et ne doit pas) s'occuper de ces questions. Il lui suffit de vérifier que le patient est correctement positionné et de passer à l'étape suivante : le traitement du champ opératoire, après avoir préalablement préparé son poste de travail en conséquence (voir ci-dessous).

Rappelons que le bon positionnement du patient dépend en grande partie de la conception de la table et du physique du patient, notamment de l’état de son rachis cervical. Ainsi, tant les aides-soignants que les infirmières (sans parler des médecins) doivent savoir qu'une bonne table destinée aux opérations de microchirurgie oculaire comporte généralement une ou deux parties mobiles (Fig. 2.2). Il s'agit d'un appui-tête (1) et d'un support pour les mains du chirurgien (2).

Dans certaines salles d'opération, le repose-main n'est pas monté sur la table, mais sur le fauteuil du chirurgien. Ceci est moins pratique, car cela rend difficile, voire élimine, le changement de la position standard du chirurgien (du côté de la couronne du patient) à celle requise individuellement - « oblique » ou « latérale » (Fig. 2.3).

Les modèles de chaises équipées d'accoudoirs allongés sont assez courants. Ils sont, en principe, destinés à remplacer le repose-mains. Cependant, tout en assurant un soutien aux avant-bras, ces accoudoirs laissent les mains du chirurgien suspendues au poids. Et encore une fois, comme les années précédentes, il est obligé de chercher un appui pour ses doigts sur la tête du patient.

C'est un pas en arrière.

De plus, la mobilité du support de main et du fauteuil sur roulettes, bien qu'elle stabilise la position des mains (et des instruments) par rapport au corps du chirurgien, présente toujours la menace de chocs involontaires et extrêmement indésirables sur la tête du patient lors de l'opération. le fauteuil bouge accidentellement pendant l’opération.

Ainsi, après avoir placé le patient sur la table d’opération, l’agent de santé doit vérifier la position de la tête du patient. Il convient de garder à l’esprit que la position « moyenne » souhaitée de la tête du patient doit être telle que les bords supérieur et inférieur de l’entrée de l’orbite se situent approximativement dans un plan horizontal. Ceci peut être facilement vérifié en palpant le tissu osseux avec deux doigts à la fois (Fig. 2.4, a). Une erreur de pose est facilement détectée par la position inclinée des doigts d'appui (Fig. 2.4, b, c).

Celui qui reporte une décision ce problème Jusqu'au moment où l'assistant insère un spéculum palpébral dans la fissure palpébrale et détermine la position correcte de la tête par sa position (le plan du spéculum dans la zone de la fissure palpébrale doit être situé approximativement horizontalement - Fig. 2.5) , à notre avis, cela n'est pas fait correctement. Il est extrêmement difficile d'éliminer l'erreur (et cela se produit très souvent) dans des conditions où le champ opératoire a déjà été traité et où la zone chirurgicale est recouverte d'une serviette stérile. Après tout, ce défaut n'est pas tant éliminé en changeant la position de l'appui-tête, mais en plaçant correctement les coussinets sous la tête et les épaules du patient.

Cette manipulation très nécessaire lors de la mise en place du patient sur la table d'opération prend une importance particulière lorsque le globe oculaire est situé relativement profondément dans l'orbite. Nous avons observé à plusieurs reprises à quel point

Riz. 2.3. Le fauteuil d'opération est un support Moller-Wedel (1), inadapté au travail dans une position non standard du chirurgien.

Les chirurgiens ophtalmologistes ne pouvaient pas avoir une bonne vision du champ opératoire sur le globe oculaire uniquement parce qu'ils n'accordaient pas suffisamment d'attention à cette étape de préparation du patient. En conséquence, ils sont obligés de compenser ce défaut de préparation du patient en resserrant la suture du frein pour rétracter le globe oculaire vers le bas, ce qui s'accompagne inévitablement d'une augmentation de la pression intraoculaire et se heurte aux complications correspondantes au cours de l'opération.

Afin d'obtenir la position correcte de la tête du patient, il est généralement nécessaire de placer l'arrière de sa tête à environ 5 cm au-dessus du plan de la table. C'est la position médiane de l'appui-tête. Mais avec une petite taille de tête, l'arrière de la tête doit être légèrement relevé, et avec une grosse tête, au contraire, abaissé (ou manipuler les doublures et coussinets en mousse, les serviettes pliées, etc. dans le même sens).

En cas de cyphose ou de cou qui ne se plie pas vers l'arrière (obésité, ostéochondrose), donner la position souhaitée à l'orbite

Cela n'est possible qu'en plaçant des oreillers sous le dos de manière à ce que l'inclinaison relative de la tête en arrière se produise en raison des parties médianes de la colonne vertébrale (Fig. 2.6). Mais il faut néanmoins éviter les inconvénients liés à la position générale du patient sur la table, en sacrifiant, dans les cas extrêmes, la commodité de la position du chirurgien devant le microscope (voir ci-dessous). Ce n'est qu'après avoir atteint la position souhaitée du patient sur la table que

Riz. 2.4. Vérifier la bonne position de la tête du patient sur la table d'opération.

a - correct ; b, c - incorrect, a" - limite d'erreur acceptable dans le positionnement du patient.

C’est facile à faire si le support est monté sur une chaise mobile. Mais il a été indiqué précédemment que ce système présente des défauts qui, de notre point de vue, masquent cet avantage incontestable.

Mais que se passe-t-il si le fauteuil du chirurgien ophtalmologiste est ordinaire et que le support n’est pas réglable en hauteur (l’option la plus courante). Ce serait une erreur de tout laisser tel quel et de procéder à l'opération. Bien sûr, il existe des virtuoses capables d'effectuer des manipulations microchirurgicales sans l'aide de leurs mains.

Le repose-main doit être réglé à la hauteur requise (généralement 2 à 3 cm en dessous du niveau de l'œil opéré - Fig. 2.7). Ce

Riz. 2.5. Positions spatiales correctes (a) et incorrectes (b, c) du dilatateur de paupière inséré dans la fissure palpébrale.

Riz. 2.6. Un patient atteint de cyphose (a), mal (b) et correctement (c) placé sur la table d'opération. 1,2 - oreillers.

Riz. 2.7. Installations correctes (a) et incorrectes (b, c) du support pour les mains du chirurgien.

et les doigts, en poids, mais ils sont peu nombreux. Pour la plupart, en particulier les jeunes chirurgiens ophtalmologistes, nous recommandons fortement d’atteindre le niveau de hauteur d’appui approprié avant de commencer l’opération.

Mais comment faire ça ? Il n'y a qu'une seule façon : ajuster l'épaisseur du matelas, ce qui

et placées sous le patient, et le nombre de coussinets,

placé sur l'appui-tête. Pour que le patient puisse s'allonger confortablement sur la surface dure de la table d'opération, celle-ci doit être recouverte d'un matelas d'environ 5 cm d'épaisseur. L'expérience montre qu'un tel matelas convient à la plupart des patients adultes. Si nous parlons d'un patient de grande taille, l'épaisseur du matelas peut être réduite à 1 cm. Au contraire, pour les adolescents, un matelas d'une épaisseur d'environ 10 cm est sélectionné. Et puis le niveau de la tête du patient sera sélectionné. assez standardisé.

Une fois le patient posé sur la table, l'œil opéré devient le centre fonctionnel de l'ensemble du complexe « patient - lieu de travail - médecin ». La distance entre l'œil du patient et le sol doit devenir une valeur constante pendant toute la durée de l'opération. Après tout, le médecin et le médecin sont assis sur une chaise et, en règle générale, un microscope opératoire. Toutefois, si le microscope est suspendu au plafond, cela ne change en principe pas. n'importe quoi - après tout, la distance entre le plafond et le sol est également une valeur constante. Par conséquent, tous les autres ajustements des éléments du complexe opératoire les uns par rapport aux autres ne peuvent être réalisés qu'en déplaçant le microscope opératoire et le chirurgien dans l'espace.

ELLE EST PLUS INFÉRIEURE LORS DE L'INSTALLATION DU MICROSCOPE EN POSITION DE TRAVAIL ET DE SON RÉGLAGE

Quiconque prend connaissance du contenu de ce livre devrait se poser une question ayant approximativement le contenu suivant : dans quel but les nombres sont-ils appliqués sur la partie fixe du tube oculaire et comment doivent-ils être utilisés dans les travaux pratiques ?

Si tout est clair pour le chirurgien et qu'il utilise ses capacités techniques avec compétence,

1 Il existe des conceptions connues de moissonneuses-batteuses dans lesquelles la table d'opération elle-même avec le patient maintient une mobilité dans toutes les directions pendant l'opération. C'est très pratique, mais trop compliqué ; par conséquent, de telles installations ne se sont pas répandues.

possibilités que lui offrent les conceptions d'oculaires modernes, il se peut qu'il ne se familiarise pas davantage avec cette section. Il faut cependant tenir compte du fait que dans presque toutes les équipes, 9 des 10 jeunes médecins interrogés répondent sans équivoque à la question posée : ni avant l'opération ni pendant l'intervention chirurgicale, cette partie du microscope opératoire n'est pratiquement soumise à aucune correction. En même temps, aucun d’entre eux ne se doute qu’en agissant ainsi, ils commettent une grave erreur. Pourquoi?

L'expérience a montré que les relations spatiales les plus pratiques pour le travail d'un chirurgien ophtalmologiste de taille moyenne se développent si le microscope opératoire a une distance focale avant d'environ 200 mm. Par conséquent, les microscopes chirurgicaux ophtalmiques modernes sont généralement équipés de telles lentilles. Cependant, si les oculaires du microscope ne sont pas réglés « en fonction des yeux » de chaque chirurgien, cette distance optimale entre l'œil du patient et le bord inférieur de la tête optique du microscope peut soit augmenter, soit diminuer (cette dernière étant pire, car le danger augmente

stérilisation des instruments).

Il faut rappeler qu'un mauvais réglage des oculaires, s'il n'est pas le même pour l'œil droit et l'œil gauche, provoque des images floues dans l'un ou l'autre œil du chirurgien. Il n'est pas éliminé en déplaçant toute la tête optique de haut en bas et affecte particulièrement les performances des chirurgiens qui ont déjà développé des signes de presbytie.

À un plus jeune âge, la différence de réglage des oculaires pour les yeux droit et gauche (si elle n'est pas trop importante) peut être neutralisée grâce à la tension d'accommodation unilatérale. Mais cette condition n'est pas typique du travail visuel normal et entraîne une fatigue prématurée, une détérioration de la stéréoscopique

Riz. 2.8. Diagramme schématique de la conception de l'oculaire d'un microscope opératoire.

1 - oculaire à doigts moletés ; 2 - tube oculaire fixe ; 3 - repère sur la partie mobile de l'oculaire ; 4 - échelle de renforcement et d'affaiblissement de la réfraction oculaire.

perception de la personnalité, à une détérioration de la qualité du travail. C'est pourquoi tout chirurgien ophtalmologiste doit au préalable « ajuster » les oculaires de chacun des microscopes sur lesquels il doit périodiquement travailler au système optique de ses yeux. Comment cela se fait-il ?

Tous les microscopes opératoires modernes ont des oculaires qui se déplacent de haut en bas dans les tubes oculaires (généralement en tournant à gauche et à droite le long de guides filetés). Dans ce cas, la position de l'oculaire peut être enregistrée à l'aide d'une échelle marquée sur le bord supérieur des tubes oculaires (Fig. 2.8).

Malheureusement, les chiffres de l'échelle n'indiquent pas la dioptrie. Le chirurgien ne peut donc pas régler les échelles oculaires en fonction de sa propre réfraction. Mais cela est nécessaire au fonctionnement normal et il faut toujours s'en souvenir.

Que font concrètement les jeunes chirurgiens ophtalmologistes ? Avec l'isométropie (c'est-à-dire le même

Riz. 2.9. Schéma de réglage précis (a) du microscope opératoire en fonction des yeux de l'observateur (F=200 mm) et schéma de mauvais réglage du microscope pour une vision nette de l'objet avec extension excessive (b) et insuffisante (c) des oculaires - en modifiant la distance standard par rapport à l'objet (FіF).

la réfraction des deux yeux par le chirurgien, qu'il s'agisse d'emmétropie, de myopie ou

hypermétropie), soit ils laissent les oculaires en position centrale (en cas d'emmétropie), soit ils les font pivoter jusqu'à ce qu'ils soient censés « compenser » leur amétropie (en cas de myopie ou d'hypermétropie). Ensuite, en déplaçant la tête optique, le microscope est mis au point et le chirurgien commence à travailler.

Mais dès que vous modifiez le grossissement, et cela doit être fait lors de toute opération, la netteté de l'image sera perdue. Vous devrez à nouveau régler l’ensemble du microscope « pour faire la mise au point ». Et ainsi de suite à chaque fois que vous changez de grossissement, perdant constamment du temps en travaux inutiles. Mais ce travail improductif peut être éliminé, et parfois relativement simplement.

Comment se fait-il qu'un chirurgien, même après avoir réglé clairement et imprécisement les oculaires à ses yeux, soit toujours capable de voir clairement le champ opératoire (comme d'ailleurs après chaque réglage du microscope suite à un changement de grossissement) ? Cela se produit parce que le microscope opératoire est présenté comme un système optique unique, où toute erreur lors de l'installation des oculaires peut, en principe, être compensée par une autre erreur - en modifiant la distance standard de la lentille au champ chirurgical en déplaçant toute la tête optique vers l'espace (fig.

Comment faire la bonne chose ? Plusieurs options sont proposées ici. Si les oculaires du microscope comportent des repères spéciaux pour le réglage (lignes noires en forme de croix visibles à travers l'oculaire, repères périphériques, anneaux), alors le problème se résume à

Riz. 2.10. Réglage des oculaires pour les yeux gauche et droit du chirurgien.

I - position du repère sur l'échelle de l'oculaire ; II - vue de la bague d'accord dans l'oculaire, a - état initial (les bagues ne sont pas clairement visibles, pire à droite) ; b - tourner l'oculaire gauche sur le côté a entraîné une détérioration de la visibilité de l'anneau, celui de droite vers « - » - pour une visibilité améliorée ; c - la position des oculaires lorsque la meilleure visibilité est obtenue (pour l'œil gauche « -1 », pour l'œil droit « -3 »).

à l'action la plus simple. Le microscope est placé sur un champ blanc. Allumez la lumière, puis, en vous couvrant les yeux un à un, faites pivoter les oculaires vers la droite ou la gauche jusqu'à ce que les marques noires sur fond blanc deviennent visibles avec une netteté maximale (Fig. 2.10). Ces positions d'oculaires doivent être notées pour chaque microscope, car, comme mentionné, elles peuvent ne pas coïncider même dans les appareils de la même marque, puis, avant de commencer l'opération, régler les oculaires sur l'échelle en fonction exacte de « leurs » numéros. .

C'est plus difficile si un seul oculaire possède une marque de réglage. Alors tu devrais faire ça. Tout d'abord, ajustez l'oculaire avec les marques selon le schéma ci-dessus. Ensuite, un objet plat mais structuré est placé sous le microscope (par exemple, un morceau de papier journal avec du texte, de préférence humidifié pour qu'il ne bouge pas). En regardant dans le microscope uniquement avec l'œil dont l'oculaire est déjà réglé sur « l'anneau » ou la « croix » et en réglant le grossissement maximum, la tête optique du microscope vise une vision claire de la structure du papier dans la zone d’impression. Lorsque la clarté devient extrême, c'est-à-dire qu'elle se détériore lorsque la tête optique monte et descend, ouvrez l'oculaire précédemment fermé et couvrez le premier des oculaires utilisés avec un morceau de papier. Sans toucher au foyer du microscope, en tournant simplement le deuxième oculaire, vous pouvez voir le texte aussi clairement que possible avec votre deuxième œil. Après cela, avec les deux oculaires ouverts, changez le grossissement en douceur ou « par à-coups » et assurez-vous que la clarté de vision maximale est maintenue à tous les grossissements. Les chiffres sur les échelles sont écrits puis utilisés de la même manière que précédemment. version.

C'est encore plus difficile si les deux oculaires n'ont pas de repères de réglage. Comment être ici ? Cette question n’est pas sans importance pratique, puisque la plupart des microscopes opératoires n’en sont pas équipés. De nombreux chirurgiens font, au mieux, ce qui a été mentionné précédemment : ils règlent les oculaires sur les repères correspondant au type de leur réfraction, ajustent le microscope à la zone chirurgicale et se mettent au travail.

Vous pouvez le faire, mais seulement à condition que pendant l'opération, le grossissement du microscope soit constant. Sinon, chaque fois que vous modifierez le grossissement, vous devrez à nouveau ajuster la mise au point. Mais cette action supplémentaire n'est souvent pas effectuée pour diverses raisons et le chirurgien continue de travailler avec une image insuffisante dans la zone chirurgicale. Ainsi, une erreur est suivie d’une seconde.

Vous pouvez retrouver « vos » chiffres sur les échelles d'oculaires même en l'absence de repères de réglage, mais non sans patience. Dans ce cas, c’est généralement ce que vous devez faire.

Fermez-en un, disons celui de gauche, avec un capuchon. L'échelle de l'oculaire droit est réglée sur un chiffre correspondant approximativement à la réfraction

l'œil du chirurgien du même nom. À fort grossissement du microscope, concentrez-vous sur l'objet (vous pouvez utiliser

utilisez la police d'écriture d'un morceau de journal humidifié). Ensuite, modifiez rapidement toute l’échelle de grossissement. Dans ce cas, la visibilité va naturellement changer, parfois de manière assez significative. Et ici, il faut tenir compte du fait que plus cette différence de clarté est grande, plus l'oculaire est « éloigné » de la bonne position, malgré le fait qu'il semble être réglé en fonction de votre réfraction. En tournant d'abord l'oculaire de 1 à 2 divisions dans le sens des aiguilles d'une montre, puis dans le sens inverse des aiguilles d'une montre et en « parcourant » tous les grossissements à chaque fois, le chirurgien doit noter laquelle des deux rotations possibles de l'oculaire entraînera une diminution de la plage de clarté de vision de l'objet. Cette direction est correcte. Les étapes sont répétées plusieurs fois jusqu'à ce que la qualité d'image la plus uniforme soit obtenue à tous les grossissements (dans les anciens modèles de microscope opératoire avec commutation étape par étape des grossissements, il est difficile d'obtenir une clarté totale, mais en réduisant la différence à un minimum, il faut s'efforcer d'y parvenir).

Le deuxième oculaire est réglé dans le même ordre. Ils mémorisent les nombres optimaux pour la position de l'oculaire sur l'échelle et les utilisent ensuite lorsqu'ils travaillent spécifiquement avec ce microscope.

Donnons un exemple.

Pour le patient G-v, un éminent chirurgien ophtalmologiste étranger a réalisé magistralement une épikératophakie, mais n'a pas remarqué un morceau du fil le plus fin qui restait dans les couches profondes de la cornée sous la greffe. Nous expliquons cela par le fait que le chirurgien a travaillé dans des conditions inhabituelles, sur un microscope opératoire « étranger », bien qu'il s'agisse d'un modèle courant ORMI-8. Qu’est-ce qui, sinon les raisons évoquées ci-dessus, peut expliquer ce cas ? Et chacun des chirurgiens, examinant l'œil du patient à la lumière d'une lampe à fente après l'opération, ne voit pas si rarement diverses petites inclusions dans les couches de tissu fibreux.

1 Si la clarté ne change pas même après de tels ajustements, il s'agit malheureusement d'un défaut irréparable de cette copie.

Riz. 2.11. Schéma de l'action optique du diaphragme du microscope opératoire.

I - type de tête optique ; II - vue d'un objet observé au microscope (une pièce de monnaie inclinée), a - le diaphragme est ouvert ; b - le diaphragme est partiellement fermé ; c - le diaphragme est rétréci au maximum. 1 - poignée à diaphragme ; 2 - échelle d'ouverture ; 3 - pièce de monnaie; 4 - profondeur de champ ; 5 - champ de vision d'un microscope opératoire à « éclairage » variable

capsules, et dans la chambre antérieure (il faut supposer qu'elles n'ont tout simplement pas été remarquées pendant l'opération).

Certains modèles de microscopes opératoires modernes (par exemple ceux de Wild, en Suisse) sont équipés d'une innovation : un ou deux diaphragmes. Le diaphragme peut être situé soit sous la sortie du faisceau lumineux du deuxième microscope (pour l'assistant), soit au-dessus. Dans la première version, son effet s’étend aux deux microscopes, dans la seconde, uniquement au microscope principal du chirurgien. À quoi servent ces diaphragmes et dans quelle mesure sont-ils nécessaires lors d’une intervention chirurgicale ?

La poignée d'entraînement principale du diaphragme à iris correspondant peut rétrécir ou élargir la lumière de l'optique du microscope. Le rétrécissement de l'ouverture (cela se voit par les chiffres décroissants sur l'échelle sous sa poignée) entraîne : une diminution apparente de la luminosité de l'éclairage

domaine chirurgical; une certaine perte de netteté de l'image ; une augmentation significative de la profondeur de la zone dans laquelle les détails de l'objet sont visibles tout aussi clairement (Fig. 2.11).

La dernière circonstance est

C'est la principale motivation pour l'utilisation de tels diaphragmes. Après tout, presque toutes les opérations sur les structures du globe oculaire ne sont pas effectuées dans un seul plan. Bien entendu, dans des conditions normales, il est possible de surveiller une manipulation « volumétrique » (par exemple, l'introduction d'une lentille intraoculaire dans la cavité oculaire par une incision cornéenne), en déplaçant constamment le foyer du microscope de haut en bas. Mais cela est gênant, prend plus de temps et est également dangereux pour le patient, car cela oblige le chirurgien à effectuer des mouvements de jambes simultanément avec les mouvements les plus fins des mains.

Dans une telle situation, vous pouvez réduire le grossissement, ce qui, comme vous le savez, entraîne une augmentation significative de la profondeur de champ. Mais en même temps, les petits détails deviennent moins visibles, ce qui augmente le risque de négliger quelque chose d’important.

Seul le diaphragme permet une observation simultanée et assez nette de tous les objets opératoires (région scléroangulaire - lors d'une chirurgie hypotensive, chambre antérieure - lors d'une extraction de la cataracte, etc.). C'est pourquoi le fait de ne pas utiliser un diaphragme, s'il est monté dans un microscope opératoire, doit être considéré comme une erreur.

Dans le même temps, il ne faut pas oublier que l'activation de l'ouverture a aussi ses inconvénients - une légère détérioration du contraste de l'image et une diminution de la luminosité du champ observé. Certes, cette dernière peut être compensée en augmentant l'intensité de l'ampoule du microscope opératoire. Mais il existe alors un risque d'éclairage excessif de l'œil opéré, pouvant aller jusqu'à de légers dommages à la rétine. Par conséquent, un fonctionnement constant avec une membrane complètement rétrécie doit également être considéré comme une erreur, bien que de nature opposée.

Apparemment, comme dans tous les autres cas, il faut ici chercher une solution de compromis : étroit

l'ouverture seulement dans une mesure telle que, avec le grossissement choisi comme grossissement principal, tout le « volume opérationnel » supposé est visible de la même manière, les détails nécessaires sont clairement visibles et la luminosité de l'éclairage du champ serait tout à fait suffisante.

À propos, à propos du terme « volume de fonctionnement ». Du point de vue d'un chirurgien ophtalmologiste, il convient de considérer ce complexe de tissus situés dans l'espace, qui dans ce moment les opérations doivent être vues simultanément clairement et avec la profondeur requise. Le « volume chirurgical », comme il est facile de le comprendre, dépend avant tout non pas tant des capacités du microscope, mais de la configuration des tissus. Après tout, le globe oculaire est caractérisé

sphérique, qui ne s'intègre pas bien dans la zone focale du microscope. En principe, le champ de vision en forme de disque d'un microscope peut être adapté à un champ de vision chirurgical sphérique ou incliné de deux manières (si bien sûr le patient est allongé correctement) : soit en rétractant le globe oculaire dans la direction souhaitée ou, si cela est prévu par la conception, en inclinant en conséquence la tête optique du microscope.

Si le patient ment correctement (voir ci-dessus), une solution compétente à ce problème dépend de deux circonstances : l'emplacement du champ opératoire sur le globe oculaire et la conception de la tête optique du microscope.

Ainsi, lors d'opérations sur la cornée, même sur une zone limitée, la position inclinée de l'axe optique de la lentille du microscope sera erronée, car cela déforme la perspective et n'assure pas la même netteté de l'image des zones symétriques de la cornée. .

Au contraire, lors d'interventions sur le limbe supérieur, la localisation axiale du microscope au-dessus de l'œil doit être considérée comme erronée, puisqu'un tel trajet des rayons dans le système d'observation ne permet pas toujours de « regarder » dans les profondeurs de la partie antérieure. chambre à travers la salle d'opération

Riz. 2.12. Les principales options pour suspendre la tête optique du bloc opératoire

microscope

a - vertical, non déviable (ORMI-8, Lens MT-2, etc.) ; b - mobile - avec un axe de rotation au niveau de la tête optique (ORMI-6, MbPeg-Wedel, etc.) ; c - mobile avec un axe de rotation dans la zone de l'œil opéré (modèle Trutman).

une plaie (par exemple lors de l'extraction d'une tête optique cata-clone « vers soi » sur le cancer) ou sous un lambeau scléral, un angle assez important (jusqu'à, disons, 15-25° lors d'une hypotension) non seulement n'a pas d'effet réduire la commodité de l’opération. observations, mais même dans une certaine mesure

Par conséquent, avant même l’opération, on l’augmente. tion doit être déterminée et la réaction - Chez une personne debout

la position souhaitée a été optiquement évoluée pour devenir la tête du microscope, bien entendu optimale (la moins fastidieuse) à condition que la conception du microscope le permette (Fig. 2.12). vers l'avant et vers le bas, à un angle d'environ 30° par rapport aux tubes oculaires (comme dans le plan le plus horizontal).

les salles d'opération les plus courantes (fournies par la position habituelle des microscopes) sont situées sous la tête, lorsque le plan d'entrée fait un angle de 45° par rapport à l'axe de la lentille, alors les orbites sont inclinées vers l'avant

Riz. 2.13. Composantes de l'inclinaison optimale du regard lors du travail de longue durée d'un chirurgien ophtalmologiste (explication dans le texte).

Riz. 2.14. Positions supérieure (a), médiane (b) et inférieure (c) des oculaires en salle d'opération

Microscope Moijer-Wedel. 1 - verrouillage de la position de la paire oculaire.

d'environ 15° et un déplacement supplémentaire vers le bas des globes oculaires dans les orbites d'environ la même valeur (Fig. 2.13).

Cela signifie que pour la plupart des opérations sur le globe oculaire, une inclinaison dosée du microscope est préférable (sauf pour les opérations réfractives).

Pour améliorer le confort visuel des derniers modèles de microscopes opératoires, la fixation des oculaires est réalisée dans une version plus complexe, permettant de modifier l'angle entre l'axe des oculaires et l'axe de l'objectif dans une plage assez large - de 60 à 0 ° vers l'horizon avec un microscope orienté verticalement (Fig. 2.14). Cette conception permet non seulement d’orienter plus facilement (en termes de visibilité et de performances du chirurgien) le microscope sur le champ chirurgical. Cela permet également d'éviter de manière plus simple une autre classe d'erreurs : les erreurs de position du chirurgien sur la table d'opération.

Diapositive 2

Le positionnement du patient sur la table d'opération est un élément du traitement chirurgical. C'est donc le chirurgien opératoire ou les membres de l'équipe chirurgicale qui doivent placer le patient sur la table d'opération. La position correcte du patient est très importante, tant pour le chirurgien que pour le patient lui-même. Il offre un bon accès chirurgical et élimine les complications associées à un positionnement incorrect du patient. Un positionnement correct signifie que le patient est solidement fixé sur la table d'opération, que tous les points de pression sont protégés par des coussins, que les lignes intraveineuses et les cathéters fonctionnent normalement et sont accessibles, que la sonde endotrachéale est dans la bonne position, que les fonctions respiratoires et circulatoires ne sont pas altérées et que Le confort et la sécurité généraux du patient sont maintenus pendant la durée de l'opération.

Diapositive 3

POSITION SUPÉRIEURE

Position latérale Position pour opérations thoraciques, abdominales Position pour opérations de lithotomie, urologiques, gynécologiques Position pour chirurgie thyroïdienne Trendelenburg et Trendelenburg inversé Position standard

Diapositive 4

La position horizontale sur le dos est la plus souvent utilisée, car elle convient à la plupart des opérations sur les organes abdominaux, la poitrine et les membres. Le patient est placé sur la table d'opération sur un épais matelas en caoutchouc recouvert d'un drap, et un oreiller en toile cirée est placé sous la tête. Les jambes du patient sont fixées au-dessus des genoux avec des ceintures spéciales. La fixation est nécessaire pour éviter les chutes et les mouvements inattendus du patient, notamment lors de l'anesthésie. La position tête baissée - la position Trendelenburg - est utilisée lors des opérations sur les organes pelviens. L'inclinaison de la table peut atteindre 45°. Le repose-pieds de la table est plié et les jambes du patient y sont fixées. Dans cette position, l'intestin se déplace vers la partie supérieure de l'abdomen et ne touche pas le champ opératoire. La position périnéale (gynécologique) est utilisée pour les opérations du périnée et de l'anus. Le patient est positionné de manière à ce que ses fesses soient au bout de la table. Les jambes sont relevées, écartées et placées sur des supports spéciaux. Physiologie – Circulation : En position couchée, le système vasculaire subit des effets minimes de la gravité. La pression intravasculaire dépend du lieu de sa mesure. La position Trendelenburg (avec la tête de la table abaissée) entraîne une augmentation de la pression veineuse cérébrale et intracrânienne. La centralisation concomitante de la circulation active les barorécepteurs, provoquant une vasodilatation périphérique et une diminution du débit cardiaque. - Respiration : Le déplacement des organes internes vers ou loin du diaphragme lors de la montée ou de l'abaissement de la tête de la table d'opération affecte l'efficacité de la ventilation spontanée.

Diapositive 5

Complications en décubitus dorsal

Hypotension posturale Calvitie due à la compression (il est nécessaire de placer un oreiller moelleux sous la tête) Compression des tissus du sacrum, des coudes et des talons Dommages au plexus brachial (très probablement si la tête est tournée dans la direction opposée à un bras excessivement enlevé ) Compression du nerf radial (par l'humérus s'il est mal positionné ; en cas de paralysie du nerf radial, une main tombante apparaît) La compression du nerf cubital (à l'endroit où le nerf se courbe autour de l'épicondyle de l'humérus) est caractérisée par une perte de sensibilité du petit doigt et sur la surface latérale du quatrième doigt Douleur lombaire (entorse pendant l'anesthésie ; la douleur causée par le déplacement des os intervertébraux s'aggrave dans la position des disques de lithotomie) Le syndrome de compression des tissus positionnels (syndrome des loges) se développe à la suite d'une hypotension systémique et une diminution de la pression de perfusion dans les tissus des membres élevés ; une fasciotomie décompressive est nécessaire pour soulager la pression tissulaire

Diapositive 6

POSITION COUCHÉE SUR LE CÔTÉ

Diapositive 7
La position latérale du patient est utilisée dans un certain nombre de chirurgies thoraciques. La main du patient est fixée sur un support spécial. Lors d’une chirurgie rénale, un coussin est placé sous le bas du dos. La jambe posée sur le dessus est pliée au niveau des articulations du genou et de la hanche, et l'autre adjacente à la table est redressée. Position standard La hanche et le genou sous-jacents sont fléchis, avec des coussinets placés entre les tibias et sous la tête pour aligner la colonne cervicale et thoracique. Position fléchie latérale - Position Jackknife (la crête iliaque sous-jacente est positionnée au-dessus du point d'inflexion de la table d'opération, lorsque le pied de la table est abaissé, le torse du patient est « cassé » et le côté sus-jacent est étendu dans cette position, une congestion veineuse dans les jambes peut être observée) - Rénal (une partie de la table d'opération est surélevée au-dessus du crête iliaque, qui augmente encore la flexion latérale et améliore l'accès aux reins ; on observe une congestion veineuse et une perturbation du rapport ventilation-perfusion)

Diapositive 8
Physiologie - Circulation sanguine. Dans la circulation pulmonaire, caractérisée par une basse pression, le flux sanguin est redistribué comme suit : une perfusion excessive des zones sous-jacentes et une hypoperfusion relative des zones sus-jacentes des poumons se produisent. Un petit support sous la fosse axillaire sous-jacente soulève suffisamment la poitrine, ce qui réduit la pression sur le faisceau neurovasculaire axillaire et empêche une diminution du flux sanguin dans le bras. Un bandage serré des cuisses et des jambes réduit la redistribution du volume sanguin veineux. - Respiration. La ventilation est redistribuée comme suit : on observe une hyperventilation des zones sus-jacentes des poumons les moins perfusées et une hypoventilation des zones sous-jacentes trop perfusées des poumons.

Diapositive 9
Complications en étant allongé sur le côté

Blessure aux yeux et/ou aux oreilles (éviter d'exercer une pression dessus) Blessure au cou (la flexion latérale du cou est risquée, surtout chez les patients souffrant d'arthrite) Blessure au nerf suprascapulaire (la mise en place d'un petit coussinet dans la fosse axillaire inférieure empêche la torsion du une lésion nerveuse entraîne une douleur diffuse à l'épaule) Atélectasie Nécrose aseptique de la tête du fémur supérieur (une ceinture de fixation placée sur le fémur sus-jacent presse la tête fémorale contre la surface de l'acétabulum et entraîne une obstruction de l'artère nourricière ; le fémur doit être fixé dans la zone des tissus mous entre la tête fémorale et la crête iliaque) Lésion du nerf péronier (compression nerveuse à l'endroit de flexion de la tête du péroné ; perte de sensation à l'arrière du pied ;

Diapositive 10
PRONATION
Diapositive 11
La position couchée est utilisée pour les opérations sur la colonne vertébrale, la fosse crânienne postérieure et les fesses. La tête du patient est soutenue sur un support spécial ou tournée d'un côté. Les options suivantes sont disponibles : Allongé sur le ventre (utilisez des coussinets pour soulager la pression sur votre ventre) Allongé sur le ventre en position jackknife Allongé avec les genoux pliés

Diapositive 12
Physiologie - Circulation sanguine. Sous pression les organes internes transmis aux vaisseaux mésentériques et paravertébraux, entraînant une augmentation des saignements veineux. - Respiration. Les organes internes comprimés limitent le mouvement du diaphragme. Placer des coussinets sous les épaules et le bassin permet à l'abdomen de s'affaisser librement, minimisant ainsi la réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle et l'obstruction du retour veineux. Complications Blessures aux yeux et aux oreilles (éviter toute pression, utiliser des lunettes de sécurité) Blessures au cou (tourner la tête sur le côté peut altérer le flux sanguin carotidien et vertébral ; en cas d'arthrite des vertèbres cervicales, la tête doit être placée dans le plan sagittal) Dommages au plexus brachial Syndrome du trou thoracique (demander au patient s'il peut dormir avec les mains derrière la tête) Lésions des glandes mammaires Détérioration du retour veineux (des coussinets doivent être placés sous l'abdomen)

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Indication: transport vers la salle d'opération pour l'intervention chirurgicale.
Équipement: civière, oreiller, matelas, draps.
Séquençage :
1. Déterminez l’emplacement du lit du patient dans la chambre.

Découvrez comment vous préparer, vous et le chirurgien, à l'opération à venir.

3. Placez la civière près du lit du patient ; une infirmière devrait se tenir à côté
civière, l'autre - du côté du lit.
4. Demandez au patient d'aider les prestataires de soins de santé à passer du lit à la civière.
Placez l'oreiller du patient du lit sur la civière, observez la position des mains du patient
(les bras doivent reposer le long du corps ; si le patient est obèse, placez vos mains sur la face avant de la cuisse).
6. Couvrez le patient avec un drap ou une couverture et rentrez les extrémités sous le matelas de la civière.
7. Transportez le patient jusqu'à la salle d'opération, une infirmière est à la tête de la civière, l'autre au pied de la civière.

Note. En salle préopératoire, le patient se déshabille. Le patient est transféré de la civière de service à la civière d'opération de la même manière que du lit à la civière.

Transfert du patient de la civière à la table d'opération et retour

Séquençage :
1. Expliquez au patient le déroulement de la manipulation à venir.
2. Introduisez la civière avec le patient dans la salle d'opération.
h. Placez la civière près de la table d'opération (tête à tête).
4. Tenez-vous du côté de la civière pour deux infirmières (du service de chirurgie) et du côté de la table - pour deux infirmières opératoires.
5. Amenez les deux mains l’une vers l’autre jusqu’à l’avant-bras :
ceux qui se tiennent à la tête du patient main droite sous le cou et les épaules du patient, main gauche- sous la poitrine (les mains des infirmières doivent se joindre sous le patient) ; debout aux extrémités inférieures du patient, placer sa main droite sous le bassin, sa main gauche sous les genoux du patient (les mains des infirmières doivent être jointes sous le patient).
6. Transférez le patient jusqu'au compte « trois » (l'ordre est donné par l'une des infirmières). Tous les quatre soulèvent le patient et le transfèrent de la civière à la table d'opération.
Note. Le patient est également transféré de la table d'opération à une civière.
Après l'intervention chirurgicale, le patient peut rester sous anesthésie pendant un certain temps ou, tout en étant conscient, ressentir de la douleur. Lorsque vous commencez à déplacer un patient, vous devez savoir dans quelle zone l'opération a été effectuée et également vous rappeler de la perfusion intraveineuse ou du drainage installé.

Transférer un patient d'une civière à un lit après une intervention chirurgicale

Séquençage :
1. Déterminez comment se situe le lit du patient dans la chambre (les civières sont situées par rapport au lit : en biais, parallèles, en série, proches les unes des autres).
2. Expliquez au patient le déroulement de la manipulation à venir.
h. Choisissez l'une des méthodes proposées pour positionner la civière par rapport au lit. Laissez suffisamment d'espace pour se tenir entre le lit et la civière.
4. Préparez le lit du patient.
Note. Si l’opération a été réalisée sous anesthésie locale, vous devez placer un oreiller au fond de la pièce. En cas d'anesthésie générale, retirez l'oreiller. Le patient doit rester sans oreiller pendant 6 à 8 heures.
5. Demandez à trois infirmières de se tenir entre le lit et la civière. Placez vos mains sous le patient jusqu'à l'avant-bras :
l'infirmière debout à la tête du patient place sa main droite sous le cou et les épaules du patient,
avec la gauche - couvre la main opposée du patient, comme pour le serrer dans ses bras ;
l’infirmière debout au milieu place sa main droite sous les omoplates du patient, sa main gauche sous la région lombaire ;
l'infirmière debout au niveau du bassin du patient place sa main droite sous la région lombaire et sa main gauche sous les genoux du patient.
6. Transférez le patient de la civière au lit en comptant jusqu'à « trois » (l'ordre est donné par l'une des infirmières).
L'infirmière debout en tête de lit se retourne et les agents de santé portent le patient dans leurs bras.
7. Placez soigneusement le patient sur le lit, couvrez-le chaudement et retirez la civière de la pièce.
Note. Si le patient a un drain thoracique ou un autre dispositif en place, un autre membre du personnel devra maintenir le drain en place.

Avant l’intervention chirurgicale, il est important de positionner correctement le patient sur la table d’opération. Selon le but et le type d'opération, plusieurs dispositions sont distinguées (Fig. 7.1).

Position horizontale sur le dos utilisé le plus souvent, car il convient à la plupart des opérations sur les organes abdominaux, la poitrine et les membres. Le patient est placé sur la table d'opération sur un épais matelas en caoutchouc recouvert d'un drap, et un oreiller en toile cirée est placé sous la tête. Les jambes du patient sont fixées au-dessus des genoux avec des ceintures spéciales. La fixation est nécessaire pour éviter les chutes et les mouvements inattendus du patient, notamment lors de l'anesthésie. Si une anesthésie est administrée, les mains sont placées sur un support spécial. Une arche est renforcée au-dessus de la tête de lit, qui est recouverte d'un drap stérile pour protéger les voies respiratoires de la plaie chirurgicale.

Lors d'opérations du cou (trachéotomie, résection de la glande thyroïde), un coussin est placé sous le cou, provoquant une inclinaison de la tête vers l'arrière.

Lors d'opérations sur l'estomac, le pancréas, le foie, les voies biliaires, un coussin est placé sous le bas du dos ou surélevé avec des dispositifs spéciaux sur la table d'opération.

Positionner le patient sur le côté utilisé dans un certain nombre de chirurgies thoraciques. La main du patient est fixée sur un support spécial. Lors d’une chirurgie rénale, un coussin est placé sous le bas du dos. La jambe posée sur le dessus est pliée au niveau des articulations du genou et de la hanche, et l'autre, adjacente à la table, est redressée.

Position couchée utilisé pour les opérations sur la colonne vertébrale, la fosse crânienne postérieure et les fesses. La tête du patient est soutenue sur un support spécial ou tournée d'un côté.

Position tête baissée- Position Trendlenburg - utilisée pour les opérations sur les organes pelviens. L'inclinaison de la table peut atteindre 45°. Le repose-pieds de la table est plié et les jambes du patient y sont fixées. Dans cette position, l'intestin se déplace vers la partie supérieure de l'abdomen et ne touche pas le champ opératoire.

Position périnéale (gynécologique) utilisé pour les opérations sur le périnée et l'anus. Le patient est positionné de manière à ce que ses fesses soient au bout de la table. Les jambes sont relevées, écartées et placées sur des supports spéciaux.

Questions de contrôle

1. Qu'est-ce qu'une opération chirurgicale ? Quels types d’opérations chirurgicales connaissez-vous ?

2. Nommez les étapes de l'opération chirurgicale.

3. Quels sont les noms des opérations d'ablation de l'estomac en cas de cancer de l'estomac, d'ablation d'une partie de la glande mammaire en cas de formation bénigne, d'ablation du côlon sigmoïde sur la paroi abdominale antérieure en cas de traumatisme rectal ?

4. Dans quelle position le patient doit-il être placé sur la table d'opération lors de la réalisation d'une appendicectomie ?

5. Quelle est la période préopératoire ? Quelles tâches sont résolues pendant la période préopératoire ?

6. Comment préparer un patient à la fibrocolonoscopie ?

7. Quelles mesures doivent être prises lors de la préparation d'un patient à une opération planifiée ?

8. Quels tests peuvent déterminer un dysfonctionnement des organes circulatoires et respiratoires ?

9. Quelles sont les caractéristiques de la préparation des patients âgés à la chirurgie ?